1. 연구의 필요성

양육은 임신부터 자녀와의 관계를 맺음으로 시작하여 출산 이후 자녀의 신체적, 정서적, 사회적, 지적 발달에 영향을 미친다. 특히 자녀가 태어나서 첫 3년의 시기 동안 자녀가 정서적 · 인지적 · 사회적 기능을 성립하고 발달하는데 특별히 중요한 시기이다. 첫 3년 동안 자녀는 정서적 애착과 관계 맺음을 형성하며 이는 추후에 정신 건강에 영향을 미친다[1].

이 시기동안 부모는 부모 되기의 이행과정에서 삶의 중요한 전환기 시점에 있다[2]. 부모는 부모역할 수행을 시도하면서, 생활양식의 변화, 스트레스, 정서적 · 신체적인 피로감을 경험하기도 한다[2, 3, 4]. 그러므로 자녀양육을 위한 주변의 도움 · 지지가 부모들에게 절실하며, 부모들끼리 자녀양육에 대한 정보를 공유하며 자극을 받기도 한다. 예를 들어 스웨덴에서는 자녀의 필요와 권리에 대한 지식 제공, 부모의 사회적 네트워크 강화를 목표로 부모 그룹모임 프로그램 서비스를 제공하고 있고[5], 호주 빅토리아주 및 뉴사우스웨일즈주에서는 초보 부모를 포함하여 부모들을 위한 양육 기술, 양육 자신감, 사회 네트워크 등을 향상시키기 위한 방안으로 부모 그룹모임을 통해서 양육지원 서비스를 제공하고 있다[6, 7]. 특히, 호주의 ‘Earlybird’ 프로그램 및 ‘Families NSW (New South Wales)’는 출산 후부터 8주까지 부모들이 참여하는데, 이 프로그램에서는 출산 후 가능한 빨리 부모들이 그룹모임에 참여하여 지지 받도록 격려하고 있는데, 이 시기가 부모와 자녀의 건강에 중요할 뿐만 아니라 양육하기 힘든 시기로 인식되어 있기 때문이다. 이러한 부모 그룹모임의 공통적인 특성은 간호사가 촉진자(facilitator)로서 중심의 역할에서 가족들에게 최대한의 양육 지지를 제공하고 있다는 것이다[7]. 그룹모임의 효과로 모유수유율 증가, 발달 단계에 따른 자녀 이해, 부모역할 및 자신감 향상, 사회적 네트워크 형성, 사회적 지지 향상 등의 긍정적 결과를 보고하였다[5, 6, 7, 8]. 따라서 간호사는 그룹모임을 통해 양육자의 양육역량과 자신감을 향상시키고 양육 스트레스를 줄여 아동의 발달을 지원하고 돕는 역할을 맡고 있다.

이와 같이 간호사가 중요한 역할을 할 수 있는 이유는 부모와 자녀를 만날 수 있는 특별한 위치에 있기 때문이다. 간호사는 부모들의 필요와 요구를 탐색할 수 있고, 강점을 인지하고 도움 및 지지를 제공할 뿐만 아니라 부모 그룹모임에서 지지적 관계를 형성하도록 이끌 수 있다[9, 10]. 산전 및 영아기 가정방문 서비스에서도 간호사 인력이 방문했을 때 다른 인력에 비해 모성 · 아동 건강에서 더 큰 효과가 나타난 바 있듯이[11], 간호사는 그룹모임에서도 광범위한 경험 및 역할을 수행하며[12], 이는 양육에 대한 긍정적인 결과를 줄 수 있을 것으로 기대되었다.

또한, 간호 실무에서 영유아 양육지원을 위한 중재는 크게 개별 교육과 지지, 그룹모임 프로그램, 모아 접촉, 가정방문 등이 있는데, 그 중 그룹모임 프로그램은 사회적 지지 중재의 유형이다[13]. 영유아 어머니들에게 제공되는 사회적 지지 간호는 처음으로 어머니가 된 여성에게 자신의 모성역량, 대처에 대한 인식에 영향을 주며 모성의 전반적인 정신건강에 영향을 준다[13]. 따라서 그룹 모임 중심의 양육지원 프로그램이 다양한 형태로 실시되고 있으며 그 효과들이 보고되었다.

양육 프로그램의 경우, 단기간 중재를 통하여 자녀와의 관계, 정서 · 행동 문제 치료 및 예방을 포함하여 부모를 돕는 것을 목표로 수행해왔는데, 특히 지난 수십 년간 그룹모임 중심으로 양육 지원 프로그램을 실시하고 있다[1]. 그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램은 부모의 정서적 건강 증진, 부모-자녀 상호작용 향상, 비공식적인 네트워크 형성 및 사회적 지지, 양육의 자신감 및 독립성 향상을 목표로 대체로 10여명의 부모가 일정 기간동안 정기적으로 모여 양육에 관한 활동을 하는 것이다[6, 7, 8].

국외에서 연구된 초보 부모, 부모, 엄마를 대상으로 그룹중심의 양육지원 프로그램을 실시한 연구결과를 살펴보면 그룹중심의 양육지원 프로그램이 이들의 사회적 네트워크, 관계, 양육 자신감, 사회적 지지, 정신 건강 등에 향상을 가져왔음을 확인할 수 있다[7, 14, 15]. 또한, 엄마의 정신 건강을 주제로 한 그룹모임 프로그램의 효과에 대한 메타연구에서 우울, 불안, 스트레스, 자신감 등이 단기간으로 유의하게 향상되었다는 결과를 보여주었다[16].

국내에서는 산욕기 산모들을 대상으로 병원이나 산후조리원에서 퇴원교육이나 산모교육, 모성역할강화 프로그램, 어머니 역할 실습교육, 신생아돌보기 교육, 영아부모교육이 이루어졌고 교육직후 모성역할 자신감 향상에 효과가 있음을 보고하였다[17]. 또한, 미숙아를 위한 모유수유 중재 프로그램이나 신생아 돌봄교육 중재와 같이 특정 주제 혹은 특정 시기에 제한된 중재 프로그램이 이루어지고 있으며 그 효과가 부분적으로 확인된 바 있다[18, 19]. 이들 프로그램에서 간호사의 역할은 전문가로서 교육과 정보제공을 담당하였고, 참여자들이 지지적 관계를 맺도록 돕는 촉진자의 역할은 강조되지 않았다. 또한, 서울시 보건소에서 이루저지고 있는 서울아기 건강첫걸음 사업에서는 영유아 건강 간호사들이 촉진자의 역할을 하는 ‘엄마모임’이라는 그룹중심 양육지원 프로그램을 실시하고 있으나 아직 그 효과가 보고되지 않아 다른 지역에서 적용하고 확산할 수 있는 단계는 아니다[20].

이에 본 연구에서는 최근 10년 동안 국외에서 연구된 영유아 부모를 대상으로 실시한 그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램 자료를 체계적 문헌고찰 방법으로 분석하여, 이를 통해서 그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램의 특성을 확인하고 국내에서 효과적인 그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램을 개발하기 위한 근거 자료를 제시하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 최근 10년 동안 국외에서 수행된 지역사회 내 집단 개입 수준으로서의 그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램에 관한 선행연구들에 대한 체계적인 문헌고찰을 통해 사회적 지지로서 그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램 간호중재 개발을 위한 근거 자료를 제공하는데 목적이 있다.

1. 연구설계

본 연구는 최근 10년 동안 국외에서 영유아 부모를 대상으로 실시한 그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램 중재에 관한 연구를 이용하여 현재까지 실시된 연구의 실태와 동향을 파악하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.

2. 문헌검색 전략

본 연구는 코크란 연합(Cochrane Collaboration)의 체계적 문헌고찰 핸드북과 PRISMA (Preffered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)의 체계적 문헌고찰 보고지침에 따라 대상 문헌을 선정하였다.

3. 문헌 선택과정

Ovid-Medline 158개, EMBASE 131개, CINAHL 22개로 총 311개 문헌이 검색되었다. 검색된 문헌들은 엔드노트(My Endnote Library) 프로그램으로 확인한 결과 총 95개의 문헌이 중복되었다. 중복된 문헌을 제외한 총 216개의 문헌을 대상으로 제목과 초록을 확인하며 문헌을 선택하였다. 이 단계에서의 문헌 추출과정은 여러 차례 반복하였고, 제목과 초록만으로 문헌선정이 어려운 경우는 우선 보류하고 나중에 전문(fulltext)를 찾아 확인하였다. 제목과 초록단계에서 73개의 문헌이 선정되었고, 이들 문헌은 전문을 통해서 문헌선정이 이루어졌는데, 자녀 나이 기준이 적절하지 않아 배제된 논문이 25개로 가장 많았고, 특정 진단명의 아동을 대상으로 한 양육 지원 프로그램이 16개, 무작위 대조군 실험설계 연구가 아닌 경우 16개, 그룹중재가 아닌 경우 4개, 기타사유로 배제된 문헌이 1개로 총 62개의 문헌이 배제되었다.

따라서 216개의 중복 제거된 문헌 중 205개 문헌(94.9%)이 배제되었고, 최종 11개의 문헌이 선택되었다. 문헌선택 과정은 세 명의 연구자에 의해 독립적으로 수행되었고, 이견이 있는 경우 충분한 논의의 과정을 거쳐 선택 여부를 결정하였다(Figure 1).

Figure 1 Study flow diagram. Click for larger image

4. 문헌의 질 평가 및 자료분석

무작위 대조군 실험연구에 대한 질 평가방법으로 코크란 연합의 ‘Cochrane's Risk of Bias’ 도구를 사용하여 문헌의 질을 평가하였다[21]. 질 평가 항목으로는 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자와 연구자 눈가림, 결과 평가자의 눈가림(blinding), 불완전한 결과의 처리, 선택적 결과 보고, 타당도를 위협하는 다른 잠재적 편중 위험으로 총 7가지 영역을 평가하는 문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 편중의 위험이 높음(high), 낮음(low), 불명확(unclear) 3가지 수준으로 판정한다. 연구자는 각각 질 평가를 실행한 후 일치여부를 검토하여 최종 비뚤림 위험 결과를 판정하였다.

본 연구의 질 평과 결과, 각 영역에 대해 편중의 위험이 높음으로 평가된 문헌은 없었다. 1개의 문헌에서는 무작위 배정순서, 배정순서 은폐 그리고 눈가림 등에 대한 언급이 없어 2개의 영역만을 충족하였다(Appendix 3). 6~7가지 영역을 충족하는 문헌은 총 6개의 문헌(Appendix 1,2,4,6,10,11)으로 나타났다(Figure 2).

Figure 2 Risk of bias graph by Cochrane. Click for larger image

문헌에서의 자료분석은 근거표(evidence table) 서식을 사용하여 선정된 문헌에서 자료를 빠짐없이 추출하였다. 연구의 일반적 특성은 출판연도, 연구대상자, 대상자 연령, 대상자 자녀의 연령, 연구대상자 수, 프로그램 주제 등으로 구성하였다. 그룹모임 프로그램 중재방법의 특징에서는 그룹모임 유형, 그룹모임 빈도, 그룹모임 시간, 총 그룹모임 횟수, 그룹모임 인원, 그룹모임 촉진자, 그룹모임 촉진자의 훈련 여부 등을 살펴보았다. 효과 분석에서는 프로그램 결과 측정 변수들을 사정하고 유의한 항목끼리 범주화하였다. 또한 유의한 변수에 대한 효과크기를 비교하였다[22].

1. 대상 문헌의 일반적 특성

본 연구를 위해 자료선정기준에 근거하여 선택된 문헌은 총 11편으로, 최근 2008년부터 2012년까지 5편(45.5%), 2013년부터 2018년까지 6편(54.5%)의 문헌이었다. 영국 3편, 미국 3편, 호주 2편이 선정되었고, 이 외 캐나다 1편, 방글라데시 1편, 우간다 1편으로 나타났다. 부모와 아기가 함께 참여한 문헌이 6편(54.5%), 엄마와 아기가 함께 참여한 문헌이 3편(27.3%), 엄마만 참여한 문헌이 2편(18.2%)이었다. 연구에 참여한 부모들의 평균 연령은 20~29세가 7편(63.6%), 30세 이상이 2편(18.2%), 설명되지 않은 문헌이 2편(18.2%)으로 나타났으며, 선정된 문헌에서 20세 미만의 부모는 참여하지는 않았다. 연구에 참여한 아기들은 13~24개월이 7편(63.6%)으로 가장 많았으며, 12개월 이하는 4편(36.4%)이었고, 25개월 이후는 1편(9.1%)이었다. 1편의 문헌에서 중재 그룹을 영아와 유아로 나누어서 진행했기 때문에 중복 계산하였다. 표본수는 100명 이하가 4편(36.4%)으로 가장 많았고, 다음으로 101~200명이 3편(27.3%), 201~300명은 1편(9.1%), 301명 이상이 3편(27.3%)이었다. 연구 주제로 일반적인 양육 지원 프로그램이 6편(54.5%), 수유, 인지발달, 언어, 놀이, 애착과 같은 특정 주제를 다룬 양육 지원 프로그램이 5편(45.5%)이었다. 선정된 문헌은 선정기준에 근거하여 모두 무작위 대조군 실험설계 연구였다(Table 1).

Table 1 General Characteristics & Characteristics of Intervent (N=11) Click for larger image

2. 그룹모임 중심 양육지원 프로그램의 특성

그룹모임 중심의 양육 지원 프로그램의 특성을 파악하기 위하여 그룹모임 형태, 총 횟수, 빈도, 시간, 참여자 수, 촉진자 등의 구성 요소를 살펴보았다. 그룹모임으로만 진행된 양육 지원 프로그램은 총 7편(63.6%)이었고, 나머지 4편(36.4%)은 그룹모임과 가정방문 또는 워크샵 등의 추가적인 활동이 제공된 양육 지원 프로그램이었다. 그룹모임의 총 세션 횟수는 9~12회가 6편(54.5%)이었고, 6~8회가 5편(45.5%)이었고, 12회 이상의 프로그램은 1편(9.1%)이었다. 모임 빈도를 살펴보면, 매주 진행된 프로그램이 8편(72.7%)으로 가장 많았고, 격주로 진행한 프로그램이 2편(18.2%), 그룹모임 빈도를 설명하지 않은 연구가 1편(9.1%)이었다. 그룹모임이 진행되는 시간은 세션당 120분이 6편(54.5%)으로 절반을 차지하였고, 다음으로 60~90분이 2편(18.2%), 정확하게 설명되지 않은 문헌이 3편(27.3%) 이었다. 그룹모임이 진행될 때, 각 그룹모임의 참여자 수는 10명 미만(6명 또는 8명)이 4편(36.4%), 10명 이상(10명 또는 11명)이 3편(27.3%), 설명되지 않은 문헌은 4편(36.4%)이었다. 그룹모임 양육 지원 프로그램에서 전문가가 촉진자를 맡은 경우가 7편(63.6%)이었고, 전문가가 아닌 일반인을 교육시켜 진행한 연구는 2편(18.2%)이었고, 나머지 2편(18.2%)은 촉진자에 대해서 구체적으로 기술되지 않았다. 9편(81.8%)의 문헌에서 촉진자는 훈련을 받았고, 2편(18.2%)의 문헌에서는 이에 대한 설명이 없었다(Table 1).

3. 그룹모임 중심 양육지원 프로그램의 결과 변수 및 효과

영유아 부모의 양육지원 프로그램의 효과를 살펴보기 위해 측정된 결과 변수들을 크게 부모 영역, 자녀 영역, 프로그램 평가(비용 포함) 영역으로 구분하였다(Tables 2, 3).

Table 2 Characteristics of Outcome Variables (N=11) Click for larger image

Table 3 Characteristics of Outcome Variables by Each Articles (N=11) Click for larger image

부모 영역은 양육역량 측면과 사회심리적 측면으로 분류하였다. 양육역량 측면에서 측정된 빈도가 높은 변수부터 구체적으로 살펴보면, 상호작용(16편), 수유(6편), 언어(6편), 양육환경(5편), 지식(4편), 태도(3편), 민감성(2편), 효능감(2편), 행동(1편)의 순이었다. 상호작용에서는 부모-자녀간의 상호작용을 포함하여 부모-자녀 행동 관찰, 신체적인 상호작용, 사회심리 자극 등을 포함하였고, 수유에는 수유와 관련된 응답 행동, 강요 수유, 자녀에게 수유를 주는 행위, 모유수유, 다양한 식이를 포함하였고, 언어에는 부모가 사용한 언어의 양, 다양성, 격려 언어, 비판 언어, 부모 주도 언어 등을 포함하여 부모의 언어적 반응을 사용하였다. 양육환경에서는 가정에서 활동하여 배울 수 있는 양육환경을 포함하여 일반적으로 자녀가 성장 및 발달하는데 적절한지를 볼 수 있는 양육환경을 측정하였고, 지식의 경우, 양육 지원과 관련된 지식을 포함하여 아기 발달, 양육 기본 원칙 및 양육 지식 회상 등이 포함되었다.

사회심리적 측면에서 빈도가 높은 변수는 대처(9편), 우울(5편), 스트레스(5편), 생활사건(5편), 지지(3편), 불안(1편), 염려(1편), 정신건강(1편)의 순이었다. 대처에서는 적극적인 대처 방법, 책임감 수용, 거리두기, 자기 통제, 계획적인 문제 해결, 사회적 지지 찾기 등이 측정되었고, 스트레스에서는 모성 스트레스, 양육 스트레스 등이 활용되었다. 생활사건에서는 어머니의 흡연 · 음주 · 약물 복용, 폭력적인 관계, 어머니 삶의 질, 환경의 어려움 등이 측정되었고, 지지에서는 인지된 긍정적 지지, 부정적 지지를 포함하여 사회적 지지를 포함하였다.

자녀 영역은 크게 발달(10편) 및 성장(3편)인 2개의 변수를 결과 변수로 활용하였고, 발달이 성장보다 더 높게 측정되었다. 발달에서는 자녀 스스로 먹을 수 있는지, 자녀가 음식을 거부하는지, 자녀 행동, 안정된 애착, 언어 등을 활용하였고, 성장에서는 자녀의 키, 몸무게 증가, 질병 등을 측정하였다. 프로그램 평가(비용 포함) 영역은 프로그램 평가(2편)와 비용 효과(1편)를 측정하였다.

측정된 결과 변수들에 대한 효과를 살펴보면, 부모 영역의 양육역량 측면에서는 상호작용(8편), 수유(4편), 언어(2편), 양육환경(3편), 지식(3편)행동(1편)의 측정된 결과 변수에서 유의한 차이를 보였다. 상호작용에서는 부모-자녀간의 상호작용, 부모-자녀 행동 관찰, 사회심리 자극 등에서 유의한 차이를 나타냈다. 수유에서는 수유와 관련된 응답 행동, 강요 수유, 자녀에게 수유를 주는 행위, 모유수유, 다양한 식이 등에서 유의한 변화가 있었으며, 언어에서는 부모의 언어적 반응이, 양육 환경에서는 가정에서의 배움 환경, 일반적인 양육환경에서 유의한 차이가 있었다. 지식은 양육 지원과 관련된 지식, 자녀 발달, 양육 기본 원칙 및 양육 지식 회상에서 유의한 변화가 있었고, 행동에서는 예방 실천 행동에서 유의한 차이가 있었다. 이들의 효과크기를 살펴보면, 큰 효과크기 11편으로 더 많았으며, 작은 효과크기 4편, 중간 효과크기 3편이었다.

부모 영역의 사회심리적 측면에서는 대처(2편), 우울(2편), 스트레스(1편), 지지(1편), 정신건강(1편)에서 유의한 결과를 보였다. 대처에서는 적극적인 대처 방법, 책임감 수용이, 스트레스에서는 모성 스트레스, 양육 스트레스에서 유의한 차이를 나타냈으며, 지지에서는 인지된 긍정적 지지가 유의한 결과를 나타냈다. 이들의 효과크기는 중간 효과크기(6편)가 더 많았고, 큰 효과크기를 보인 것은 1편이었다.

자녀 영역에서는 발달(4편), 성장(1편)에서 유의한 결과를 보였다. 발달에서는 스스로 먹기, 안정된 애착, 인지, 언어가, 성장에서는 몸무게 증가에서 유의한 차이를 보였다. 이들의 효과크기는 중간 효과크기(3편), 큰 효과크기(1편), 작은 효과크기(1편)의 순서로 나타났다. 프로그램 평가에서는 비용효과(1편)에서 유의한 차이를 보였다.

대부분의 연구에서 결과 측정은 프로그램 중재 전 · 후에 또는 자녀의 연령을 기준에 따라 이루어졌다. 측정 횟수는 사후 평가로만 실시된 문헌이 4편, 사후 평가와 추후 평가로 실시된 문헌은 7편(2회 측정: 6편, 3회 측정: 1편)으로 사후 평가와 한번의 추후 평가를 실시한 연구가 더 많았다. 사후 평가와 추후 평가 사이의 기간은 4개월 2편, 5개월 1편, 6개월 2편, 12개월 1편으로 4개월에서 6개월 사이의 기간을 두고 추후 평가를 실시하였다(Table 3).