1. 연구의 필요성

뇌졸중은 대표적인 노인성 질환으로 알려져 있으나[1, 2] 첫 발생 연령 기준을 볼 때 노년기가 64.7%로 보고되어 직장 은퇴를 하지 않은 중년기에서의 이환율도 적지 않았다[2]. 뇌졸중으로 발생한 조직 손상은 회복을 지연시키거나 영구적 장애를 일으켜서 완전한 기능 회복 뿐 아니라 직장 등 사회생활의 복귀를 어렵게 만든다[3, 4]. 뇌졸중으로 인한 신경학적 기능적 손상에 따른 장기적인 신체 기능 제한은 뇌졸중 환자와 가족에게 일상생활활동에 대한 지속적인 돌봄과 의료비에 대한 부담을 초래하게 하며[3, 5, 6] 결과적으로 많은 뇌졸중 환자들은 자율성이 손상되는 역할 변화를 겪게 되고[7] 삶에 많은 변화를 경험하게 된다[3]. 일상생활활동의 의존 외에도 뇌졸중에서 유발된 정서심리적 상태 변화와 사회적 의사소통의 감소 등도 뇌졸중 환자의 삶의 질 감소를 가져온다[8]. 의과학기술의 발달로 뇌졸중 생존자가 증가하면서 뇌졸중 치료의 목표로서 삶의 질은 중요한 부분이 되었다[9].

뇌졸중 환자의 삶의 질 향상을 목표로, 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 많은 연구들이 이루어졌다. 선행연구에서 조사된 뇌졸중 환자의 삶의 질과 관련된 요인은 질환과 직접적인 관련이 있는 요인, 사회심리적 요인, 환경적 요인으로서의 사회적 지지, 가족지지, 치료환경 및 경제적 요인 등이 포함되었다. 질환 관련 요인으로 마비 부위, 동반질환, 일상생 활동작 또는 기능적 의존성, 인지기능, 언어능력, 영양상태, 통증 및 피로, 수면상태 등이 있었다[7, 10, 11, 12]. 동반질환과 마비부위가 있을수록 삶의 질이 낮았고[8], 일상생활동작이 높을수록, 인지기능이 높을수록, 언어능력이 높을수록 삶의 질은 높았다[7, 10, 11, 12]. 반면 영양상태, 통증, 피로, 수면상태 등은 삶의 질에 통계적으로 의미있는 영향을 미치지 못하였다[5]. 뇌졸중 환자의 삶의 질과 관련된 사회심리적 요인으로는 우울, 불안, 자존감 또는 자아존중감, 자기효능감, 재활의지, 스트레스, 지각된 건강상태, 장애수용, 질병불확실 등이 다양하게 다루어졌다[3, 8, 13, 14, 15]. 뇌졸중 환자들의 삶의 질과 다수 사회심리적 요인 간의 관련성을 고찰한 다수 연구들은 우울 외에는 연구에 따라 삶의 질에 상반되는 결과를 보고하였고[8, 13, 14, 15] 특히 뇌졸중 환자의 우울은 메타분석이 이루어질[16] 만큼 꾸준히 중요한 요인으로 알려져 있다. 환경적 요인에 속하는 요인 중, 가족지지는 높을수록[17], 사회적 지지도 높을수록 삶의 질은 높았다[B5]. 그 외에도 재활기간, 치료환경과 경제적 환경이 삶의 질에 영향을 미치는 요인으로[8] 발표되었다. 이처럼 뇌졸중 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 다양한 요인에 대한 연구가 꾸준하게 진행되어 왔지만 다양한 개별 연구의 결과이므로 체계적 문헌고찰을 통한 영향력은 확인하기 어렵다.

삶의 질은 한 개인이 살고 있는 문화권과 가치체계의 맥락 안에서의 개인적 자각이며 문화적, 사회적, 환경적인 배경에 중점을 둔 주관적인 평가이므로[17, 18] 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질과 관련된 요인의 규명은 국외 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구와는 별도로 다루어져야 할 것이다. 또한 뇌졸중 전체 환자 중 일상생활활동의 어려움을 겪는 비율이 75%인데 반해 65세 이상에서는 80%인 것으로 나타나[19] 노인의 대표적 질환의 하나인 뇌졸중 환자의 삶의 질로 초점을 맞추어 면밀히 살펴보아야 할 필요가 있다.

국내 노인인구의 급격한 증가로 노인의 삶의 질에 대한 관심이 증대함에 따라 국내 노인의 삶의 질에 영향을 주는 요인을 규명하기 위한 체계적 문헌고찰과 메타분석이 이루어졌다[20]. 반면 노화의 진행과 함께 발생 위험이 증가하는 뇌졸중[1, 2]을 가진 환자의 삶의 질과 관련된 요인을 규명하는 체계적 문헌고찰 혹은 메타분석은 국외[21]와 달리 국내 뇌졸중 환자를 대상으로 보고된 바는 찾기 어렵다. 이에 본 연구는 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질과 관련하여 선행연구에서 제시한 다양한 사회 심리적 요인을 바탕으로 메타분석을 시도하였다. 체계적이고 포괄적인 문헌검색과 객관적 평가절차를 통해 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질과 관련된 다양한 요인에 대해 타당하고 신뢰할 수 있는 문헌을 선정하고 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질에 관련된 사회 심리적 요인을 규명한 개별 연구들을 종합한 평균효과크기를 산출하고자 한다. 본 연구결과는 한국 뇌졸중 환자들의 삶의 질 향상을 위한 간호방법 및 다양한 중재 프로그램 개발의 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질과 관련하여 선행연구에서 제시한 다양한 요인을 바탕으로 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통하여, 한국 뇌졸중 환자들의 삶의 질과 관련된 사회 심리적 요인들을 규명하고, 그 효과크기를 확인하고자 함이다.

1. 연구설계

본 연구는 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질과 관련된 사회 심리적 요인들을 규명하기 위한 메타분석연구이다.

2. 자료의 선정 및 제외기준

한국 뇌졸중 환자의 삶의 질에 관련된 요인을 규명한 개별 연구들을 종합한 평균효과크기를 산출하기 위하여 2017년 1월 8일까지 게재된 국내 및 국외의 학술지 및 학위논문들을 검색하였으며, 검색과정은 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) 가이드라인에 따라 진행하였다. PRISMA 지침의 첫 단계인 논문의 검색은 핵심질문(Paricipants, Intervention, Comparison, and Outcome, PICO)에 기반하였으며 중재의 효과를 분석하는 것이 아니므로 중재(I)와 비교(O)는 검색에서 고려하지 않았다. 분석 대상 논문의 선정기준은 ① 연구대상(P)이 한국의 뇌졸중 환자, ② 결과(O)는 삶의 질, ③ 연구형태는 양적 연구, ④ 연구설계 유형은 상관관계 조사연구, ⑤ 삶의 질에 대한 관련성을 다룬 사회 심리적 변수가 있는 연구 ⑥ 영어 혹은 한국어로 출판된 학술지 및 학위논문, 그리고 ⑦ 효과크기를 산출하는데 필요한 상관계수와 표본 수가 제시된 논문이다.

3. 자료검색 및 선정과정

분석대상 논문 선정을 위한 자료검색 및 질 평가 등 최종 자료 선정을 위한 일련의 과정은 두 연구자가 독립적으로 수행하였다. 두 연구자 간에 이견이 있을 경우 또 다른 연구자 1인을 포함한 총 3인이 자료의 선정 및 제외기준을 근거로 재검토하고 논의를 거쳐 합의점을 도출한 후 그 다음 단계를 진행하였다.

2) 문헌의 질 평가 및 최종 자료선정

문헌의 질 평가는 Joanna Briggs Institute (JBI)에서 개발한 횡단적 조사연구 평가 체크리스트(Checklist for Analytical Cross Sectional Studies)[22]를 이용하였다. 본 도구는 연구대상자 선정(JBI 문항 1, 4번) 및 자료수집환경 및 방법(JBI 문항 2번) 관련 3개 문항, 독립변수의 신뢰도와 타당도의 적절성 1개 문항(JBI 문항 3번), 종속변수의 신뢰도와 타당도 적절성 1개 문항(JBI 문항 7번), 자료분석법 1개 문항(JBI 문항 8번), 교란변수 관련 2개 문항(JBI 문항 5, 6번)의 총 8문항으로 구성되어 있다. 연구대상자 선정 및 자료수집 환경 관련 문항은 연구대상자 포함기준과 제외기준의 명확성, 표본 추출 장소와 시간 및 대상자의 특성, 특정 진단이나 정의에 근거한 대상자 표집인지를 평가하며, 자료분석법에서는 통계방법에 대한 구체적인 설명 및 연구목적에 부합하는 통계방법인지를 평가하고 있다. 각 문항은 예(Yes), 아니오(No), 불명확(Unclear), 해당 사항 없음(Not applicable) 중 한 개에 응답하도록 되어 있는데, 본 연구는, 다변량 회귀분석을 필요로 하는 연구가 아닌, 이변량 상관관계자료를 종합하는 것이어서 교란변수 관련 2개 문항은 해당 사항이 없으므로 이를 제외한 6개 항목으로 논문의 질 평가를 진행하였다. JBI 질평가 도구는 논문의 질을 평가하는 양적 기준은 제시되어 있지 않고 평가문항의 적절성을 검토하는 것이다. 따라서 JBI의 평가문항을 3인의 연구원들이 검토와 합의로 질 평가를 진행하였다. 중복논문과 분석포함기준을 충족하지 않는 논문을 제외한 총 70편 중 상관계수 통계량이 없는 21편을 제외한 49편으로 논문의 질을 검토하였다. 연구대상자의 포함범위가 명확하지 않은 논문 3편과 자료수집을 위한 대상자 특성, 장소, 시간 등 자료수집방법 관련 정보가 불분명한 12편, 그리고 부적합한 자료분석법 3편은 분석대상에서 제외하여 총 31편이 추출되었다. 이 후 평가도구의 신뢰도와 타당도(JBI 문항 3, 7번) 모두에서 미흡한 논문 16편이 제외되어 총 15편의 논문이 남았다. 이 중 R program을 이용한 메타분석에서 Egger's 회귀분석(Egger's regression test)을 구하기 위한 최소 논문 수 3편을 충족하지 못한 변수만을 포함한 논문 2편을 제외하여 최종 13편의 논문으로 메타분석을 진행하였다 (Figure 1).

Figure 1 Flow diagram for study selection. Click for larger image

4. 자료분석

추출된 문헌은 MS Excel 프로그램과 R 프로그램을 이용하여 자료 입력 및 분석을 하였다. 우선, 분석대상 논문으로 선정된 각 문헌에서 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질과의 관련성을 분석한 요인들을 추출하였다. 추출된 요인별로 R 프로그램을 활용한 메타분석을 위해 필요한 삶의 질과 관련 요인 간의 통계량 r 값과 표본의 수를 MS Excel 프로그램에 입력하였다. 이후 R 프로그램의 메타분석 패키지인 ‘meta’[23]를 이용하여 개별 연구의 효과크기와 이를 종합한 평균효과크기 및 통계적 유의성을 분석하였다. 개별연구결과들 간의 통계적 이질성(heterogeneity) 분석은 forest plot, Cochran의 Q 통계량을 이용한 가설검정과 Higgins의 I2 통계량을 이용하였다. 본 분석은 이질성을 고려하여 임의효과모형(random effects model)을 적용하여 평균효과크기를 산출하였다. 출간오류(publication bias) 파악을 위하여, 데이터 오류의 존재 유무는 Egger의 회귀분석(Egger's regression test)을 적용하였고 오류의 정도는 Orwin 방법의 안전계수(Fail-Safe Number, FSN)를 구하였다[24].

1. 문헌선정 결과

문헌 검색 결과 총 841편의 문헌이 검색되었으며 최종 문헌 선정의 과정 흐름도는 Figure 1과 같다. 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS) 179편, 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS) 88편, 한국과학기술정보연구원(Korea Institute of Science and Technology Information, KISTI) 12편, 국가과학전자기술전자도서관(National digital Service Library, NDSL) 21편, DBpia 41편, 국회도서관 252편으로 국내 DB에서 총 702편, Pubmed 136편, CINAHL 3편으로 국외 DB에서 총 139편으로, 국내외 총 841편이 검색되었다. 검색된 총 841편의 논문 중 317편이 중복되어 이들을 제외한 논문은 524편이었다. 이들 524편의 논문을 제목과 초록검토를 통해 상관관계연구가 아닌 426편과 뇌졸중 환자의 삶의 질을 다루지 않은 28편을 제외한 70개의 논문을 선정하였다. 이후 상관관계 r 통계량이 제시되지 않은 논문 21편과 상관관계 조사연구 논문의 질 평가 도구인 JBI 평가항목에 따른 질 평가 결과 부적합한 논문 34편이 제외되어 총 15편이 분석대상 논문으로 확인되었다. 이상의 단계를 거쳐 추출된 삶의 질과의 관련성을 고찰할 수 있는 변수는 우울, 일상생활동작 수행능력, 사회적 지지, 가족지지, 인지기능, 불안, 자아존중감이었다. 이 중 가족지지, 인지기능, 불안, 자아존중감은 2편 이하에서만 다루고 있었다. R 프로그램을 이용한 메타분석에서 출간오류 확인을 위한 Egger의 회귀분석(Egger's regression test)을 위한 최소 논문 수 3편을 충족하지 못한 변수만을 포함한 논문 2편이 제외되어 최종 분석에 포함된 연구는 총 13편이었다.

2. 연구의 특성

본 연구분석에 포함된 총 13편의 논문 특성은 Table 1과 같다. 최종 분석에 포함된 논문은 13편이며 전체 대상자 수는 3,417명이다. 분석대상 논문의 발표년도는 2002년부터 2016년까지 분포되어 있으며 2010년, 2011년, 2014년 논문이 각 2편씩, 2002년, 2006년, 2013년, 2015년, 2016년 논문이 각 한 편씩 포함되었다. 모두 상관관계 연구이며 대상자의 평균 연령은 논문별 최소 53.8세에서 최고 70.4세이었고 5편에서는 평균 연령을 보고하지 않았다. 표본 수는 최소 50명에서 최대 328명이었다. 분석대상 논문 선정의 포함기준에 뇌졸중 발병 후 경과 시간을 별도로 제한하지 않았으나 본 분석 결과 뇌졸중 환자들의 삶의 질과 관련된 요인을 규명한 13편의 논문 모두에서 연구대상자들은 급성기가 아닌 것으로 나타났다. 즉 분석대상 논문에 제시된 서술에 따르면 대상자 및 연구 환경(study setting)은 외래 2편, 종합병원 면담실 1편, 종합병원 급성기 후 추적조사 1편, 재활치료 중 7편, 복지관 2편이었다.

Table 1 General Characteristics of Studies included Meta-analysis (N=1,814) Click for larger image

삶의 질을 측정하기 위해 사용한 도구는 총 6종류이었다. 가장 많은 논문에서 사용된 도구는 뇌졸중 특이 삶의 질 측정도구(Stroke-Specific Quality of Life, SS-QOL)로 전체 13편 중 6편에서 사용하였다. 뒤를 이어 간편형 세계보건기구 삶의 질척도(World Health Organization Quality of Life assessment Instrument, WHOQOL-BREF)가 3편에서 사용되었고, 방활란의 삶의 질 측정도구(Bang's QOL), 노인의 삶의 질 척도(Geriatric Quality Of Life scale, G-QOL), Euro Quality of Life-5 Dimension (EQ-5D), 36 Item short Form health survey (SF-36)이 각 각 한 편씩 사용되었다.

3. 한국 뇌졸중 환자의 삶의 질 관련 요인 및 효과크기

한국 뇌졸중 환자의 삶의 질 관련요인을 다룬 개별 연구의 종합을 위한 본 분석 결과 우울이 9편, 일상생활동작이 11편, 사회적 지지가 3편에서 다루어졌다. Q 통계량을 활용한 개별연구의 효과크기의 동질성(homogeneity) 검증결과 우울 Q=102.30 (df=8, p<.001), 일상생활동작 Q=69.11 (df=10, p<.001), 사회적 지지 Q=6.02 (df=2, p=.049)로 모두 이질성이 있었다. 총 분산에 대한 실제 분산의 비율(I2)을 이용한 효과크기의 이질성(heterogeneity)의 정도를 분석한 결과 우울의 I2는 92%, 일상생활동작은 86%, 사회적 지지는 67% 로서 모두 이질성이 있음을 보여주었다. 이질적 개별연구로 판명되어 임의효과모형을 적용하여 각 변수들의 평균효과크기를 산출한 결과, 뇌졸중 환자들의 삶의 질에 대한 평균효과크기는 우울 -.50 (95% CI: -0.63~-0.46), 일상생활동작 .46 (95% CI: 0.35~0.56), 사회적 지지는 .40 (95% CI: 0.24~0.53) 순으로 유의성을 보였다 (Table 2, Figure 2).

Figure 2 Forest plot of the study variables. Click for larger image

Table 2 Meta-analysis of Correlates of Quality of Life in Patients with Stroke (N=3,417) Click for larger image

4. 출간오류 분석

출간오류를 확인하기 위해 데이터 오류의 존재유무와 오류의 정도에 대한 분석을 한 결과는 Table 2와 같다. Egger의 회귀분석을 이용하여 데이터 오류 존재 유무를 분석한 결과 우울(t=-0.71, p=.502), 일상생활동작(t=1.25, p=.242), 사회적 지지(t=-0.36, p=.777) 모두에서 데이터 오류가 존재하지 않았다. 전체결과가 유의하지 않도록 하기 위한 기준 값을 정한 후 누락된 결과가 얼마나 되는지 계산하는 방식인 Orwin의 방법으로 안전계수(Fail-Safe Number, FSN)를 구한 결과 우울은 9편, 일상생활동작에서는 11편, 사회적 지지에서 3편의 연구가 유의성을 번복하기 위해 필요한 것으로 나타났다.