본 연구는 Walker 등[21]의 건강증진행위의 하위영역인 신체활동, 영양, 스트레스관리, 자아실현, 대인관계, 건강책임과 Shearer [20]의 역량강화의 하위영역인 개인내적, 대인관계적, 사회정치적 수준을 기본틀로 하여 허약노인에게 적합한 건강증진 역량강화 프로그램을 개발 적용한 후 그 효과를 분석하는 연구이다. 본 연구의 특징은 기존 허약노인의 건강관리 프로그램에 역량강화 프로그램을 병행하여 건강증진 역량강화 프로그램을 개발하였고, 건강전문인인 방문간호사와 지역주민인 건강지도자와의 상호 협동 체계를 통해서 중재를 적용했다는 점이다. 기존의 단순한 운동 및 교육 등으로 구성된 건강관리 프로그램[14, 15, 16]에 역량강화 프로그램을 병행함으로써 대상자의 적극적인 참여를 통해 자신의 문제를 해결하고 이를 실천할 수 있도록 프로그램을 강화하였다. 또한 본 연구대상자인 허약노인은 건강상의 취약성을 가진 집단으로 건강전문인과 건강지도자의 상호 협동 체계 하에 포괄적인 중재를 적용함으로써 프로그램의 효과를 극대화 하고자 하였다. 따라서 건강전문인과 건강지도자의 상호 협동 체계의 구축을 통해서 방문건강관리사업 대상자 중에서 집중관리군 대상 건강관리 프로그램은 건강전문인 주도로 운영하고, 자기역량지원군 대상 건강관리 프로그램은 건강지도자 주도로 운영하면서 건강전문인의 감독을 받도록 체계를 구축한다면, 한정된 보건의료서비스 인력, 자원, 예산을 보다 효율적으로 활용할 수 있을 것이다.

본 연구에서는 프로그램의 중재 기간을 8주로 했는데, 허약노인을 대상을 한 선행연구에서 중재 기간이 8주 이상인 경우에 대상자의 신체적 및 심리적 건강이 유의하게 향상되는 것으로 나타나[14, 15], 본 연구에서도 8주의 중재 기간을 적용하였다. 또한 허약노인 건강증진 역량강화 프로그램의 운영은 3회의 집단교육과 5회의 가정방문으로 운영하였다. 이는 개별교육과 집단교육을 병행했을 때 자기역량 증진, 강한 동료의식 형성, 건강관리행위 향상 등의 긍정적인 결과가 나온다는 견해[29]를 바탕으로 한 것이다. 본 연구에서는 대상자의 건강 특성을 고려하여 가정방문을 통한 개별교육을 5주간 실시하였고, 프로그램 처음, 중간, 마지막 주에 3회의 집단교육을 실시하여 동료들 간의 정보제공과 지지 및 격려 등을 통해 자조집단이 형성될 수 있도록 하였다.

프로그램의 내용을 보면, 허약노인의 건강관리를 위해서 매주 다른 주제의 건강교육을 실시하고 매주 저강도 운동을 실시하였다. 매주 방문간호사가 가정을 방문하여 건강교육, 역량강화 교육 및 저강도 운동을 실시하였고, 건강지도자들도 주 1회 이상 가정방문하여 저강도 운동을 실시하고, 전화 상담을 통해 건강행위를 실천하도록 격려하였다. 본 연구에서 매주 저강도 운동을 실시한 것은 허약노인의 건강관리에서는 근육감소증을 관리하는 것이 중요하기 때문이며, 가장 효과적인 방법이 운동으로 보고되었다[4, 15]. 하루 30~60분간 주 3회, 3~6개월간 운동을 시행 했을 때 허약노인의 임상증상이 호전되는 것으로 나타났다[15]. 허약노인의 건강상태를 고려하지 않은 채 고강도 운동을 실시하게 되면 예기치 못한 결과를 초래할 수 있으므로 저강도 운동을 장기간 지속적으로 실시하는 것이 보다 더 효과적이었다[15]. 따라서 본 연구에서는 허약노인의 신체적인 특성을 고려하고 대상자가 따라 하기 쉬운 저강도 운동을 선택하여 매일 실시하도록 하였다.

취약계층 허약노인은 영양상태가 불량할수록 건강상태가 더욱 심각해지므로, 적절한 영양관리는 취약계층 허약노인 건강관리에서 매우 중요한 부분이다[15, 23]. 현재 우리나라에서는 노인을 대상으로 한 다양한 급식지원 프로그램이 운영되고 있으나, 노인의 건강상태에 맞는 영양지원 사업은 전무한 실정이다[23]. 이에 본 연구에서는 허약노인의 저영양을 예방하기 위해 허약노인에게 적합한 실제적인 영양키트 제공을 프로그램에 포함시켰다. 영양키트에는 근육감소증 예방에 도움이 되는 단백질과 근육의 힘을 높이기 위해 필요한 비타민[4, 23] 식품을 우선 포함시켰다. 또한 노년기에 부족하기 쉬운 철분과 칼슘 등의 영양소 보충과 조리의 간편성 등을 고려하여[23], 영양 키트 식품을 선정하였다. 최종 선정된 식품은 1회 기준 무가당 두유(3개), 구운 계란(6개), 파프리카 또는 사과(3개), 잔멸치(1봉지)로 4회 지원하였다. 방문간호사들은 영양키트를 지원하고 난 다음 방문 시 지난번 영양키트 섭취여부를 확인하였다.

또한, 본 연구에서는 매주 허약노인의 건강교육과 역량강화 프로그램을 통합적으로 실시하였다. 노화가 진행될수록 노인의 건강요구는 더욱 복잡해지고 건강목표를 달성하기 위한 노인의 개인적인 역량 발휘와 자원 활용이 저하되는 경향이 있어[20], 최근에는 허약노인의 건강유지와 증진 및 장기간의 효과 유지를 위해 역량강화 전략을 기반으로 한 중재 연구가 시도하고 있다[18, 19]. 이에 본 연구에서도 허약노인의 역량강화를 위해 개인내적, 대인관계적, 사회정치적 수준의 역량을 강화하는 프로그램을 매주 실시하였다.

본 프로그램의 운영은 방문간호사의 주도 하에 건강지도자를 활용하여 이루어졌는데, 건강지도자를 활용한 선행연구에서도 연구대상자의 신체적, 정서적 측면[7, 10, 11] 및 사회적 측면[7]에서 유의하게 효과가 있었다. 2017년 우리나라 자원봉사인구는 856만 명으로 추산되며, 자원봉사의 경제적 가치는 8조 3,802억 원으로 추정된다[30]. 또한 자원봉사자들은 봉사활동을 통해 긍정적인 자아상 확립뿐만 아니라 사회적 연대감과 공동체 의식을 함양하고 정서적인 안정과 자기충족감을 통해 생의 보람과 희망을 가질 수 있다는 장점이 있다[8, 30]. 따라서 건강지도자들을 허약노인의 새로운 사회적 지지망으로 구축한다면, 허약노인 건강관리에 매우 효율적인 전략이 수립될 것으로 판단된다. 향후 보건소에서는 건강지도자 인력풀을 강화하고, 건강지도자의 활동을 다각도로 평가하여 초급, 중급, 상급으로 숙련된 건강지도자로 승급하는 제도 등을 활용하여 건강지도자의 역량강화와 지속적인 자원봉사 활동의 유지를 위한 체계적인 관리에 힘쓸 필요가 있다.

본 연구에서는 방문간호사와 건강지도자들의 역량별 차이에서 오는 오차를 최소화하기 위해 매주 교육내용과 수행할 내용 및 수행 후 기록할 내용을 정리한 방문간호사용 지침서와 건강지도자용 지침서를 개발하여 중재 기간 동안 지침서를 사용하였다. 또한 프로그램을 진행하기 전에 방문간호사와 건강지도자들에게 각 사전교육을 실시하였고, 1회 차와 4회 차의 집단교육 실시 이후에 건강지도자와 방문간호사들을 대상으로 중재 수행에 대한 질문 사항에 대해 피드백을 제공하였다.

다음으로, 허약노인 건강증진 역량강화 프로그램을 적용한 후 효과분석을 살펴보면, 실험군은 대조군보다 건강증진행위가 유의하게 증가하였고, 하위영역 중에서는 신체활동과 건강책임이 유의하게 증가하였다. Kwon과 Park [15]의 연구에서도 건강증진행위가 유의하게 증가하였고, 건강책임, 신체활동, 영양, 대인관계, 자아실현, 스트레스관리의 모든 하위영역에서 유의한 증가가 있어, 본 연구결과와는 다소 차이가 있었다. 이러한 연구결과의 차이는 연구대상자의 허약정도, 중재방법 및 중재시간이 다르기 때문이라 사료된다. 본 연구에서는 재가 허약노인을 대상으로 하였고, Kwon과 Park [15]은 시설 거주 허약노인을 대상으로 하였으며, 허약노인 선별기준이 차이가 있었다. 또한 본 연구에서는 집단교육과 가정방문을 병행하였고, 가정방문 시에는 60분 정도의 중재시간을 적용한 반면, Kwon과 Park [15]의 연구에서는 집단교육만을 실시하였고, 90분 중재시간을 적용하였다. 향후 대상자 선정기준과 중재시간을 동일하게 적용하여 프로그램이 가지는 효과를 분석할 수 있는 추후 연구가 필요할 것이다. 본 연구에서 대상자의 건강증진행위가 증가한 것은 방문간호사의 건강교육 제공 및 저강도 운동 실시와 건강지도자의 주 1회 가정방문과 전화상담을 통해 건강행위를 수행할 것을 격려함으로써 대상자가 건강행위에 대한 자신감을 가지게 되어 건강행위를 지속적으로 수행했기 때문이라 사료된다.

허약노인과 비허약노인의 건강상태를 비교한 선행연구에서는 허약노인은 주관적 건강상태, 동년배와 비교한 건강상태, 건강상태에 대한 만족감 모두 유의하게 낮았다[13]. 본 프로그램 적용 후 실험군의 주관적 건강상태가 대조군보다 유의하게 향상되었고, Kwon과 Park [15]의 연구에서도 증가한 것으로 나타나 본 연구결과와 일치하였다. 경로당 노인을 대상으로 건강증진 프로그램을 적용한 Gu 등[11]의 연구에서도 주관적 건강상태가 유의하게 증가되었고, 허약 고위험 노인을 대상으로 허약예방 프로그램을 적용한 Lee 등[14]의 연구에서는 신체적 기능이 유의하게 증가하였다. 본 프로그램은 저강도 운동을 포함한 건강행위를 매일 실천하도록 건강지도자가 개입하여 격려와 지지를 제공하였고, 매주 개인내적, 대인관계적, 사회정치적 역량을 강화하는 내용을 포함하여 스스로 할 수 있다는 생각을 불어넣어서 주관적 건강상태의 개선을 가져온 것이라 사료된다.

프로그램 적용 후 실험군의 허약정도는 대조군에 비해 유의하게 감소하였고, 재가 허약노인을 대상으로 14주의 복합 프로그램을 적용한 Kim [16]의 연구에서도 허약정도가 유의하게 감소하여 본 연구결과와 일치하였다. 본 연구의 허약정도 하위영역에서는 운동기능, 외출, 우울, 보행기능이 유의하게 감소하였고, Lee 등[14]의 연구에서도 중재 후 일상생활활동, 운동, 보행기능(TUG), BMI 항목이 향상되었다. 본 연구대상자의 허약정도의 감소는 매일 저강도 운동을 실천하게 하여 운동과 보행기능(TUG)을 향상시키고, 웃음요법과 친구집 및 가까운 노인정 방문 권장 및 대인관계 증진을 통해 우울을 감소시키고 외출이 증진되는 등의 포괄적인 중재를 실시하여 신체적, 심리 · 인지적, 사회적 영역의 통합된 건강상태가 향상되었기 때문인 것으로 사료된다.

본 연구에서 건강증진 역량강화 프로그램을 제공받은 실험군에서 사전에 비해 사후 에 역량강화 점수가 7.28점 증가하였으나 대조군과 비교 시 유의한 차이는 없었다. 만성질환자를 대상으로 한 Park 등[18]의 연구에서는 6개월간 만성질환 관리에 대한 교육과 운동을 실시하고 임파워먼트 전략을 바탕으로한 개인 상담을 병행한 프로그램을 제공한 결과, 실험군은 대조군에 비해 임파워먼트가 유의하게 증가한 것으로 나타나, 본 연구결과와 차이가 있었다. 이러한 연구결과의 차이는 연구대상자의 건강 특성과 중재 기간의 차이로 인한 것이라 사료된다. 기존 선행연구에서는 허약노인의 신체적, 심리적 건강 향상이 8주 이상의 중재 기간에서 나타났으나[15], 중재를 적용한 후 역량강화 정도를 분석한 연구는 거의 부재한 실정이었다. 또한 허약노인은 방문건강관리사업 대상자 중에서 역량정도가 가장 낮은 것으로 보고된 바 있어[22], 향후 역량강화 프로그램의 내용을 강화하고 중재 기간을 연장하여 추후 연구를 실시해 볼 필요가 있다. 본 연구에서는 역량강화의 하위영역인 개인내적, 대인관계적, 사회정치적 역량을 강화하도록 프로그램을 개발, 적용하였으나, 대인관계적 역량만이 유의하게 향상되었다. 이러한 결과는 대상자에게 친구 집 방문과 노인정과 보건소를 포함한 지역사회 기관 방문을 격려하였고, 대상자의 대인관계를 강화한 결과라고 사료된다. 허약노인의 역량을 강화하기 위해서는 대인관계적 역량을 기반으로 개인내적 역량뿐만 아니라 조직의 참여 및 활동에 대한 사회정치적 역량도 강화될 수 있도록 보완이 필요하다.

본 연구대상자의 사회참여 정도는 실험군이 대조군보다 유의하게 증가하였다. Kwon과 Park [15]의 연구에서도 실험군의 사회활동 정도가 대조군에 비해 유의하게 높았고, Lee 등[14]의 연구에서는 중재 후 사회적 상호작용이 향상되었다. Kwon과 Park [15]과 Lee 등[14]의 연구에서는 집단으로 프로그램을 운영하여 대상자 간의 접촉 기회를 증진하였고, 이를 통해 사회활동과 상호작용이 향상된 것으로 사료된다. 본 연구에서도 대상자 간의 상호작용의 기회를 제공하기 위해 3회의 집단교육을 실시하였고, 5회의 가정방문에서도 방문간호사와 건강지도자와의 관계를 강화하도록 구성하였다. 또한 허약노인과 관련된 지역사회 자원을 소개하고 활용하도록 정보를 제공한 점이 사회참여 방법 및 사회참여 활동을 격려한 것으로 사료된다. 노인은 다른 연령층보다 사회적 지지를 많이 필요로 하며[14], 특히 허약노인의 경우에는 신체적인 기능저하와 악화로 우울과 고립감을 느껴 건강악화, 자살 및 고독사 등을 초래하게 된다[5]. 따라서 허약노인의 사회참여 기회를 증진시키기 위한 다양한 방안 마련과 적극적인 참여 유도가 이루어져야 할 것이다.

이상으로 본 연구에서는 8주의 허약노인 건강증진 역량강화 프로그램을 개발 적용한 결과 건강증진행위, 지각된 건강상태, 허약정도 및 사회참여가 유의하게 증가된 것을 알 수 있었다. 즉 허약노인의 건강관리를 위해서는 본 연구에서 개발된 건강지도자를 활용한 건강증진 역량강화 프로그램이 효과적임을 알 수 있다. 건강지도자를 건강관리에 활용함으로써 대상자의 건강관리를 위한 사회지지망 확충, 건강지도자 스스로의 건강관리 역량 함양 및 자아실현, 나아가서는 국가보건사업의 예산 절감 및 보건사업의 확대 등의 긍정적인 효과를 가져올 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점으로는 일개 시 보건소에 등록된 허약노인을 편의표집 하였기 때문에 모든 노인에게는 일반화시킬 수 없다는 점이다. 또한 허약노인의 역량을 강화할 수 있는 방안을 모색하여 프로그램을 보강할 필요가 있다.

본 연구는 보건소에 등록된 65세 이상 허약노인을 대상으로 건강지도자를 활용하여 8주간의 건강증진 역량강화 프로그램을 중재한 결과, 실험군이 대조군에 비해 건강증진행위, 주관적 건강상태, 허약정도 및 사회참여에서 통계적으로 유의한 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 지역 주민을 건강지도자로 활용한 허약노인 대상 건강증진 역량강화 프로그램의 효과성이 본 연구결과에서 검증되었으므로 향후 허약노인 건강관리에 유용하게 활용될 수 있을 것으로 기대한다.

연구결과를 기초로 다음과 같은 제언을 하고자 한다.

첫째, 본 연구에서 개발된 건강지도자 활용 허약노인 건강증진 역량강화 프로그램 및 방문간호사용과 건강지도자용 지침서를 표준화하여 보건소 방문건강관리사업에서 활용하기를 기대한다. 둘째, 건강지도자를 초급, 중급, 상급 건강지도자로 승급 관리하는 등 단계에 맞는 책임과 권한을 줄 수 있는 시스템 확립 방안 마련이 필요하다. 셋째, 본 연구에서는 8주 동안 허약노인 건강증진 역량강화 프로그램을 적용하였으나, 허약노인의 역량강화의 효과를 검증하기 위해서는 중재 기간을 연장하여 효과를 검증할 필요가 있다. 넷째, 프로그램 종료 후 허약노인의 건강과 역량 효과의 유지 지속을 확인할 수 있는 추후 조사연구가 필요하다.