1. 연구의 필요성

미국 국립 알코올중독연구소(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism)의 발표자료에 의하면, 18~24세의 대학생 중 음주와 관련된 상해로 연간 1,825명이 사망하며, 696,000명이 음주를 한 사람에게 폭행을 당하고, 97,000명이 음주로 인한 성폭행 및 데이트 강간을 당하는 것으로 나타나 음주가 대학생의 건강 및 안전을 위협하는 심각한 요인이 되고 있음을 보고하였다[1]. 2015년의 국민건강영양조사 결과에 의한 20대 한국 성인의 고위험 음주율은 남자 14.6%, 여자 10.6%이며, 20대의 월간 폭음률은 남자 58.7%, 여자 37.0%로 남자의 경우 30대 이후 2번째로 높은 월간폭음률을 보이며, 20대 여자는 다른 연령대에 비해 고위험 음주율이 가장 높아, 한국의 20대 성인의 음주문제가 심각한 수준임을 알 수 있다[2]. 전국 60개 대학교에서 대학생 2,399명을 대상으로 조사한 연구에서, 대학생의 65.7%가 폭음자로 분류되었으며, 이 중 남자 43.1%, 여자 22.4%가 상습폭음자로, 폭음을 하지 않는 학생은 22.8%에 불과한 것으로 나타났다[3]. 폭음 후 대학생들이 경험하는 음주관련 문제를 살펴보면, 음주 후 후회할 일을 한 경험이 45.8%로 가장 높았고, 어디서 무슨 일이 일어났는지 기억하지 못할 정도로 취한 경험이 40.0%에 이른다[3]. 또한 수업에 빠지거나, 학업을 제대로 따라가지 못하는 경우도 38.4~42.9%에 달하는 것으로 나타났고, 음주 후 계획하지 않은 성경험을 갖은 비율도 8.9%에 달하는 것을 나타나[3], 대학생의 음주로 인한 신체적, 심리 · 사회적 문제가 심각한 수준임을 보여주고 있다.

적당한 음주는 기분을 좋게 하고 대인관계에 긍정적 영향을 주지만, 지나친 음주는 건강을 위협할 뿐 아니라 사고, 원치 않은 성경험, 폭력, 학업 문제 등 다양한 사회 문제를 야기한다[4, 5]. 한국은 음주에 관대한 사회 분위기를 가지고 있어 지나친 음주로 인한 사회적 문제에 대한 인식이 부족하고, 이를 해결하기 위한 음주교육과 절주 캠페인이 부족한 실정이다. 대학생 시기의 건강문제는 이후 건강에 회복 불가능한 어려움을 줄 수 있기에 중요하며, 음주로 인한 문제는 예방이 가능하기 때문에 성인초기인 대학생 시기의 적절한 음주관리 교육은 필요하다.

대학생의 음주 및 문제음주에 영향을 주는 요인을 살펴보면, 여성에 비해 남성이 음주빈도, 음주량, 음주효과 기대 수준이 높으며, 성별, 학업진로문제, 경제문제 관련 스트레스가 음주에 영향을 미치고, 음주빈도와 음주량이 스트레스 요인보다 음주 후 문제행동에 영향을 미치는 것으로 나타났다[6]. 문제음주 집단으로 분류된 대학생의 경우 대학생활 적응 수준이 낮고, 음주 동기가 높으며, 사회적 자아에 대한 부정적 개념과 타인 및 사회적 관계에 대한 부정적인 신념을 의미하는 역기능적 신념이 높은 것으로 나타났는데, 문제음주 집단 대학생의 역기능적 신념은 음주동기와 대학생활 적응에 영향을 미치는 것으로 보고되었다[7]. 또한 대학생의 문제음주에 영향을 주는 심리사회적 요인으로 술친구가 위험요인으로 작용하고, 자기 통제력과 가족의 정서지지가 문제음주의 심각성에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다[8].

이처럼 대학생의 음주는 대학생활 전반에 다양한 영향을 주고 있어, 음주 및 문제음주를 관리하기 위한 중재 프로그램의 적용 및 효과를 검증하는 연구는 대학생의 신체적, 심리적 건강에 중요한 의미를 갖는다. 또한 아시아권의 다른 나라와 비교해 보더라도 한국 대학생의 음주율과 음주빈도가 높고, 음주행동 및 음주인식 있어서 차이를 보였는데, 한국 대학생의 경우, 사교적 음주동기에 있어 긍정적인 태도를 보여 차이를 나타냈으며, 주정에 대한 관용도에 있어서는 호의적인 태도를 보이는 것으로 나타났다[9]. 이처럼 음주에 대한 태도 및 인식은 국가별 문화의 차이가 있을 수 있기 때문에 한국의 사회 · 문화적 특성을 반영한 음주 프로그램의 효과를 분석하기 위해서 한국 대학생을 대상으로 한 음주관리 프로그램을 분석하는 것은 의미가 있을 수 있다.

대학생을 대상으로 한 음주관리 프로그램에 대한 선행연구를 살펴보면, 대학생의 절주동아리 활동이 음주지식 향상에 도움이 되었으나, 음주문화 인식도, 음주문제에 대해서는 효과가 없는 것으로 나타난 연구가 있고[10], 마음 챙김에 기반 한 인지치료를 문제음주 대학생에게 적용하여 대학생의 우울, 충동성이 감소하고 문제음주 행동 수준의 개선이 있었음을 보고한 연구도 있었다[11]. 또한 대학생의 음주예방 집단상담 프로그램을 통해 음주거절 효능감 향상에 도움이 되고, 음주결과 기대를 낮추며, 음주빈도와 음주량이 감소에 효과가 있다고 보고한 연구도 있었다[12]. 대학생은 아니지만 한국 청소년을 대상으로 학교 기반 음주예방 프로그램의 효과를 메타분석 한 연구를 살펴보면, 음주 지식, 음주 태도, 음주거절 효능감을 변화시키는 데 프로그램의 효과가 있음을 보고하였고[13], 음주지식에 대한 정보전달과 함께 사회적 영향을 함께 다룬 프로그램이 다른 프로그램보다 효과크기가 더 큰 것으로 보고하였다. 그러나 지금까지 국내에서 보고된 대학생을 대상으로 한 음주 프로그램연구는 금주, 절주, 문제음주 행동 조절 등 비약물적 중재에 대한 효과를 개별적으로 보고하고 있지만, 이들 결과를 통합하여 비교 · 분석한 연구는 찾아보기 힘들어, 중재 프로그램에 대한 효과를 종합적이고 체계적으로 비교할 수 없었다.

그러므로 대학생의 음주 관련 문제 해결을 위한 효과적인 중재를 선택하기 위해서는 기존에 적용된 중재에 대한 연구결과를 통합하여 분석할 필요가 있다. 따라서 본 연구에서는 메타분석을 통하여 2000년 이후 2016년 10월까지 국내에서 대학생을 대상으로 수행된 음주관리 프로그램의 전체 효과크기와 각 하위요인별 효과크기를 제시하고, 선택된 연구의 음주 프로그램의 중재의 특성을 파악하여 추후 효과적인 대학생 대상 음주 프로그램 개발을 위한 과학적인 근거를 제시하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 한국 대학생을 대상으로 절주, 금주, 문제음주 등 전반적인 음주문제 개선을 위한 음주관리 프로그램의 효과를 체계적으로 고찰하고 메타분석하는 것이다. 구체적인 목적은 첫째, 검색과정을 통해 선별된 음주관리 프로그램 연구의 일반적 특성을 파악하고, 둘째, 음주관리 프로그램 연구의 방법론적 질 평가와 중재의 특성을 파악하며, 셋째, 음주관리 프로그램의 효과에 대해 대학생을 대상으로 한 전체연구와 문제음주 대학생을 대상으로 한 연구를 선별하여 요인별로 효과크기를 분석하고 타당도 검증으로 출판편향을 평가하는 것이다.

3. 용어정의

1. 연구설계

본 연구는 한국 대학생을 대상으로 한 음주관리 프로그램의 효과를 체계적이고 종합적으로 검증하는 메타분석 연구이다.

2. 연구대상 선정기준

본 연구는 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) 그룹의 체계적 문헌고찰 보고지침[14]에 따라 수행되었다. 본 연구의 자료선정은 Participants, Intervention, Comparator, Outcomes (PICO) 기준에 따라 진행되었다. 연구참여자(P)는 ‘한국 대학생’, 중재방법(I)은 ‘간호사를 포함한 전문가가 시행한 음주관리 프로그램’, 대조군(C)은 ‘음주관리 프로그램을 받지 않은 군’, 결과(O)는 ‘음주관리 프로그램의 효과를 측정하여 제시한 결과 값이 있는 논문’으로 선정하였다. 그리고 연구설계는 무작위배정 실험 조사설계(Randomized Controlled Trial, RCT), 비무작위배정 유사실험조사설계(Non-Randomized Controlled Trial, NRCT)로 하였다. 그리고 음주관리 프로그램의 효과를 구체적인 통계수치로 제시하지 않은 질적 연구, 종설 연구 등은 제외하였고, 단일군 사전 · 사후 실험연구는 연구설계가 본 연구기준에 부합하지 않아 배제하였다. 또한, 평균, 표준편차, 95% 신뢰구간, 표본 수, t값 등 효과크기의 변환이 가능한 통계수치를 제시하고 있는 논문을 분석대상으로 하였고, 중재연구가 아니거나, 효과크기를 산출할 수 없는 연구, 구체적인 연구방법이나 연구결과를 파악할 수 없는 초록이나 포스터, 학술대회 자료집 연구 등은 제외하였다. 출판편차(publication bias)란 유의하지 않은 결과를 얻음으로써 게재의 기회를 얻지 못한 연구들이 메타분석에서 제외되어 메타분석 결과가 왜곡될 수 있음을 의미하는데, 출판된 연구는 통계적으로 유의한 결과를 보여주는 연구일 가능성이 높고 메타분석에 포함될 가능성이 높기 때문에, 출간되지 않은 회색문헌(grey literature)이 메타분석에 포함되지 않았다면 이와 관련된 표본의 오류에서 자유로울 수 없다고 언급된 바 있다[15, 16]. 이에 본 연구에서는 이를 고려하여 표본 오류(sampling bias)로 인한 출판편차를 최소화하고자 출판된 논문과 함께 학위논문도 포함하여 연구를 진행하였다.

3. 자료검색 및 선정

자료검색과 수집은 2016년 10월 12일부터 2016년 10월 14일까지 수행되었으며, 분석 대상 논문은 2000년부터 2016년 10월 14일까지 발간되어 검색되는 모든 범위의 국내 논문을 대상으로 하였다. 자료 검색은 한국교육학술정보원(RISS), 학술연구정보서비스(KISS), 국회전자도서관을 검색하였다. 자료 검색에 사용한 주요 핵심어는 ‘음주’, ‘절주’, ‘금주’, ‘단주’, ‘알코올’과 ‘중재’, ‘효과’로, 이 핵심어를 교차 매칭(cross matching)하여 검색에 사용하였으며, 검색된 논문들은 Excel 프로그램으로 정리하고 수집하였다.

자료선정 및 추출은 사전 확정된 선택 기준에 따라 수행되었다. 본 연구에 참여한 연구자 3인이 독립적으로 자료를 검색 및 검토한 후, 합의를 통해 자료를 선정하였고, 의견이 일치하지 않을 경우는 상호 논의를 통해 결정하였다. 자료검색 시, 학술지논문 2,802편, 학위논문 4,881편으로 총 7,683편이 검색되었고, 검색된 자료 중 중복논문 3,185편을 제외한 총 4,498편을 대상으로 연구 제목과 초록을 중심으로 검토하여 연구주제와 무관한 4,123편이 제외되었다. 또한 375편의 논문을 자료선정 및 배제기준에 따라 면밀히 살펴보았을 때, 302편은 대학생 대상이 아닌 연구였고, 53편은 비실험적 연구였으며, 4개는 학술대회 자료로 확인되어 배제되었다. 남은 16편의 논문의 전문을 검토한 결과, 그 중 1편은 대학생과 일반인 모두를 대상으로 한 연구로 대상자 선정기준에 맞지 않아 제외되었고, 1편은 탈락율이 높아 사례연구로 전환된 결과를 나타내 배제되었으며, 1편은 음주관리 프로그램 적용 전후 각각의 실험군과 대조군이 동일한 대상자가 아니었고, 1편은 변수별 중재 전후 실험군과 대조군의 평균과 표준편차가 각각 동일하게 나타난 것으로 기술되어 있었기 때문에 이상 값으로 판단해 포함되지 않아 최종적으로 12편의 논문이 선정되었다(Figure 1).

Figure 1 Flow of studies included from database search. Click for larger image

4. 논문의 질 평가

최종 선정된 논문 중 RCT연구는 Cochrane's Risk of Bias 도구[17]를 사용하였고, NRCT연구는 MINORS (Methodological Items for Non Randomized Studies) 도구[18]를 이용하여 논문의 질 평가를 수행하였다. Cochrane's Risk of Bias 도구는 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자와 연구자 눈가림, 결과 평가자의 눈가림, 불완전한 결과의 처리, 선택적 결과보고, 기타 타당도를 위협하는 잠재적 편중 위험의 6가지 영역을 평가하는 총 7개 문항으로 구성되어 있으며, 각 영역별로 ‘예’, ‘아니오’, ‘분명하지 않음’으로 평가한다. 각 문항은 문헌에 기술된 내용에 따라 편중(bias)의 위험이 ‘높음’, ‘낮음’, ‘불명확’의 3가지 수준으로 판정하며, 비뚤림 위험이 ‘낮음’으로 평가되는 경우 편향이 없어 문헌의 질이 높은 것을 의미한다. MINORS는 내적일관성, 외적 타당도, 평가자간 동의, 검사-재검사법으로 검증된 도구이다. 평가는 분명한 목적이 있는지, 환자가 연속적으로 포함되어 있는지, 데이터가 전향적으로 수집되었는지, 연구목적에 적절한 결과인지, 연구결과가 비뚤림 없이 평가되었는지, 추적기간은 적절했는지, 탈락이 5% 미만인지, 연구크기가 전향적으로 계산되었는지, 적절한 대조군이 있었는지, 연구군 모집이 동시적이었는지, 연구군이 기저상태에서 유사한지, 적절한 통계분석이 이루어졌는지에 대한 12개 항목을 평가한다. 각 항목은 0점(not reported), 1점(reported but inadequate), 2점(reported and adequate)으로 측정하여, 24점 만점으로 평가한다. 본 연구에서는 유사실험연구의 경우 대조군이 있는 비무작위 연구만을 대상으로 하였으며, 질 평가는 연구자 3인이 독립적으로 수행한 후, 일치하지 않는 문항에 대해서는 논의를 거쳐 재평가함으로써 논문의 질을 최종 결정하였고, 질 평가 결과 분석에서 제외되어야 할 연구는 없는 것으로 판단되었다.

5. 자료분석

본 연구는 연구전반에 대한 윤리적 및 과학적 타당성을 부여하고자 청주대학교 생명윤리심의위원회에서 승인(IRB No.1041107-161228-HR-008-06)을 받았다. 본 연구에서 선정된 논문은 Cochrane's Risk of Bias 도구와 MINORS 도구를 사용하여 연구의 질에 대한 평가를 시행하였다. 이후 자료분석은 Comprehensive Meta Analysis 3.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. Q 검정을 통하여 연구들 사이의 동질성 여부를 검정한 후 개별 연구의 효과크기를 병합한 평균 효과크기를 산출하였다. 동질하지 않은 경우는 개별 연구에 포함된 대상자들 사이의 변동과 각 연구의 이질성을 고려하여 가중치를 재설정하는 임의효과 모형(random effects model)을 사용하여 평균 효과크기를 산출하였고, 연구들이 서로 동질한 것으로 나타난 경우는 고정효과 모형(fixed effects model)을 사용하여 평균 효과크기를 산출하였으며[15], 산출한 결과를 Forest plot으로 제시하였다. 또한 평균 효과크기를 산출하기 위해 이에 포함되는 연구의 수가 적어도 2건 이상인 경우 분석에 포함시켰다. 본 연구에서는 효과크기를 의미하는 표준화된 평균차이 Cohen' d를 Hedges' g로 전환하여 제시하였는데, Cohen' d는 표본이 작을 경우 효과크기를 과대 추정하는 경향이 있어, 이를 교정해주는 Hedges' g로의 변환이 필요하며[19], Hedges's g로 제시된 효과크기의 해석은 0.2 이상~0.5 미만은 작은 효과, 0.5 이상~0.8 미만은 중간 효과, 그리고 0.8 이상은 큰 효과를 의미한다[20]. 출판편차(publication bias)에 대한 검정은 각 연구에서 측정된 처리효과(X축)와 해당 연구의 정밀성을 나타내는 척도(표본수 혹은 표준오차)(Y축)를 토대로 그린 산점도(scatter plot)인 깔때기 도표(funnel plot)를 사용하였다.

1. 연구대상 논문의 특성

본 연구는 대학생을 대상으로 음주관리 프로그램을 적용한 총 12편 연구의 특성을 분석하였다. 연구대상 논문의 발행연도는 2002년부터 2015년까지로, 출판유형은 학술지 논문이 8편(66.7%), 학위논문이 4편(33.3%)이었으며, 연구설계는 RCT와 NRCT가 각각 6편(50%)이었다. 연구대상자는 남녀 대학생을 모두 포함한 연구가 8편(66.7%)으로 가장 많았고, 실험군과 대조군의 대상자 수는 7~48명으로 구성되어 있었으며, 문제음주로 분류된 대학생을 대상으로 한 연구는 9편(75%)이었다. 음주관리 프로그램 유형으로는 음주 예방 및 절주를 목적으로 하는 중재가 4편(33.3%)이었고, 웃음치료, 수용전념치료, 생의의미 찾기 프로그램, 동기화 프로그램, 시간관리 프로그램, 인치행동 치료, 마음 챙김에 기반 한 인지치료 등이 있었다. 중재시간은 40~120분이었고, 중재기간은 3~10주로 나타났으며, 회기는 5~10회로 다양하였다. 결과변수로 주관적 음주 관련 측정도구를 사용한 연구가 12편(100%)이었고, 2가지 이상의 음주 관련 측정도구를 사용한 연구가 10편(83.3%)이었다. 이 중 WHO에서 개발한 알코올장애확인검사(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT)를 사용한 연구가 6편(50%)이었고, 음주결과기대(Alcohol Expectancy Scale, AES) 도구는 5편(41.7%), 음주문제 척도(Problematic Drinking Behavior)가 4편이었으며, 그 외 문제음주 선별검사(Problem Drinking Screening Test, PDST), 음주거절 자기효능감(Drinking Refusal Self-efficacy) 도구가 각각 2편(16.7%)으로 나타났다. 심리사회적 요인 측정도구를 사용한 연구는 7편(58.3%)이었으며, 한국판 역학연구센터 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D)를 사용한 연구가 2편(16.7%)이었고, 대처방식 체크리스트(Coping Strategies Checklist, CSC), 대학생용 생활 스트레스와 지각된 스트레스(Percevied Stress Scale, PSS), 생의 의미(Purpose In Life, PIL), 우울(Beck Depression Inventory, BDI), 자기효능감(Self-efficacy), 충동성(Barratt Impulsiveness Scale, BIS) 등의 도구를 사용하였다(Table 1).

Table 1 Descriptive Summary of Included Studies (N=12) Click for larger image

2. 연구대상 논문에 대한 질 검증

최종 선정된 총 12편의 연구 중 RCT 연구는 총 6편이었으며, Cochrane's Risk of Bias 도구로 질 평가를 수행하였다. 무작위 배정순서 생성을 한 연구는 1편(16.7%)이었고, 배정순서 은폐에 있어서는 5편(83.3%)의 연구가 ‘불명확’ 한 것으로 나타났다. 연구참여자 및 연구자에 대한 눈가림과 결과자료의 완결성은 6편(100%) 모두 ‘불명확’ 한 것으로 평가되었으나, 선택적 결과보고는 6편(100%) 모두 편중의 위험이 ‘낮음’으로 나타났으며, 기타 편중 위험 문항에서는 1편(16.7%)의 ‘불명확’을 제외하고는 편중의 위험이 ‘낮음’이었다. NRCT 연구는 총 6편이었으며, MINORS 평가도구를 이용한 질 평가 결과, 총 24점 만점에 평균 17.8점으로 나타났다. 6편(100%) 모두 연구목적이 분명하고, 자료가 전향적으로 수집되었으며, 연구목적에 적절한 결과를 제시하고 있었다. 또한 6편(100%) 모두 적절한 대조군과 통계분석, 연구군 동시 모집은 잘 수행된 것으로 나타났으나, 연구결과 평가에 대한 비뚤림의 가능성이 있었고, 적절한 추적기간을 보고하지 않고 있는 것으로 파악되었다. 대상자 선정기준은 4편(66.7%)이 기술하였고, 전향적 연구크기 계산은 3편(50%), 대상자의 동질성 확보 5편(83.3%), 5% 미만의 탈락율은 5편(83.3%)으로 나타났다.

3. 음주관리 프로그램의 효과크기

본 연구에서 대학생을 대상으로 음주관리 프로그램을 적용한 총 12편 연구를 대상으로, 두 집단의 사전 · 사후 차이의 평균, 표준편차를 이용하여 교정된 표준화된 평균차이(Hedges' g)를 산출한 결과를 Forest plot으로 제시하였다(Figure 2). 전체연구의 이질성은 총 분산에서 연구 간 분산이 차지하는 비율인 I²=80.2%(Q=75.63, p<.001)로 나타나, 임의효과모형을 사용하여 평균효과크기를 산출하였으며, Hedges' g=-0.36 (95% CI:-0.76~0.05)로 나타나 작은 효과크기를 보였으나, 통계적으로 유의하지 않았다. 음주관리 프로그램에 대한 하위 결과변수 별로 분석한 결과, 음주 관련 결과변수(Hedges' g=-0.29, 95% CI: -0.81~0.23, I²=81.9%, Q=55.36, p<.001)와 심리사회적 요인 관련 결과변수(Hedges' g=-0.50, 95% CI: -1.24~0.23, I²=80.0%, Q=20.03, p<.001) 모두 효과크기에 있어 유의하지 않은 결과를 보였다.

Figure 2 Forest plots of the effects of alcohol management programs on university students (random-effects model). Click for larger image

그러나 전체 대학생이 아닌 문제음주 대학생을 대상으로 음주관리 프로그램을 적용한 총 9편의 연구만을 선택하여 분석한 결과, 임의효과 모형(random effects model)을 사용한 전체 연구의 평균효과크기 Hedges' g=-0.57 (95% CI: -0.96~-0.18)로 나타나 중간 효과크기를 보였고, 통계적으로 유의하였다(I²=69.7%, Q=39.62, p<.001)(Figure 3). 문제음주 대학생의 음주관리 프로그램에 대한 하위 결과변수 영역별로 분석한 결과, 음주 관련 결과변수의 평균효과크기 Hedges' g=-0.61 (95% CI: -1.10~-0.13)로 나타나 중간정도의 효과크기를 보였고, 통계적으로 유의하였으나(I²=64.2%, Q=19.54, p=.007), 심리사회적 요인 관련 결과변수의 경우, Hedges' g=-0.50 (95% CI: -1.24~0.23)으로 중간 효과크기를 보였으나, 통계적으로 유의하지 않았다(I²=80.0%, Q=20.02, p<.001).

Figure 3 Forest plots of the effects of alcohol management programs on university students with problematic drinking (random-effects model). Click for larger image

4. 출간오류 분석

연구결과의 타당성을 검증하기 위한 출간오류 분석(publication bias analysis)으로 가장 일반적으로 권장되고 있는 funnel plot 분석을 실시하였다(Figure 4). 그 결과, 뚜렷한 비대칭이 관찰되지 않았고, 추가적인 통계적 검증은 수행되지 않았다.

Figure 4 Results of publication bias analysis. Click for larger image