1. 연구의 필요성

의료급여 사례관리는 의료급여관리사가 수급권자의 요구를 사정하고 건강 상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정으로 의료급여 수급권자의 적정 의료이용을 도움으로써 삶의 질을 향상시키기 위한 것이다[1]. 의료급여 수급권자들은 복합질병을 가지고 있으나 질환 이해와 건강관리 측면에서 매우 취약하고, 문제 인식 능력과 문제 해결 능력의 부족으로 지나치게 치료와 약물에 집착하는 경향이 있다[2]. 또한 우울과 자존감상실 등의 심리적 문제와 함께 사회적 요구도 지니고 있는 대표적인 취약 계층이다[3]. 의료급여 수급권자의 1인당 총 진료비와 내원일수는 건강보험 가입자보다 약 3배 이상 많으며, 2015년 한 해 동안 이들이 사용한 의료급여비용은 5조 9천억원으로 전년 대비 6.14% 증가하였다[4]. 특히 진료비 상위 10%에 해당하는 과다이용 수급권자가 사용하는 비용은 전체 진료비의 약 57%를 차지하고 있다[5]. 이에 보건복지부는 건강보험심사평가원의 의료이용 자료를 토대로 보유한 질병대비 과다한 의료이용 즉 의료쇼핑, 비합리적 의료이용, 약물과다, 중복처방 등이 의심되는 수급권자를 의료급여 사례관리 고위험군으로 지정하여 사례관리를 실시하고 있다[1].

의료급여 사례관리는 의료급여 수급권자의 건강 문제를 지원하기 위한 가정방문 중심의 서비스로[1], 2014년 680여억원의 진료비를 절감하여 그 효과가 입증되고 있으며[6], 이를 담당하고 있는 의료급여관리사의 역할도 점차 늘어나고 강조되어 간호실무의 한 영역으로 자리 잡고 있다. 의료급여관리사는 의료기관에서 2년 이상 근무 경력을 가진 간호사로 의료급여 수급권자에게 의료급여제도 안내, 교육, 상담, 요양방법의 지도 및 보건복지자원과의 연계 등의 업무를 수행한다(의료급여법 제 5조).

사회적 관계망은 개인의 행동에 영향을 미치는 하나의 관계체계로, 가족, 친구, 친척, 이웃 등 개인의 사회적 대인관계를 모두 포함하는 구성원들 간의 연결을 말한다[7]. 의료급여 수급권자는 복합적인 건강문제와 인지저하로 일상생활수행능력이 독립적이지 못하여 주변의 도움과 지지가 절실하다[8]. 지역사회 일반노인은 사회적 관계망과 접촉빈도가 많고 친밀도가 높을수록, 지각된 사회적 지지가 클수록 삶의 질이 높았고[9], 기초생활보장수급 노인의 경우에도 사회적 지지 정도가 높다고 지각할수록, 사회에서 여가 활동에 많이 참여할수록 삶의 질이 높게 나타난 연구결과[10]들을 통해 사회적 관계망이 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치는 것을 알 수 있다. 따라서 사례관리를 통해 의료급여 고위험군 대상자들의 삶의 질 향상을 돕기 위해서는 먼저 이들의 사회적 관계망이 어떠한 상태에 있는지를 파악하는 것이 우선되어야 한다.

의료급여 수급권자들의 만성질환 유병률은 71%를 상회하고, 1인당 만성질환 수는 평균 1.83개이다[11]. 만성질환은 조절은 가능하나 완치되지 않으므로 대상자 스스로 적극적으로 질병관리에 참여하여야 하고, 효율적인 자가간호가 요구된다[12]. 건강문제로 자가간호를 할 수 없을 때 간호요구가 생기게 되고, 치료적인 자가간호 요구가 충족되지 않을 때 자가간호결손이 발생하며 이는 사회적 의존의 원인이 된다[13]. 따라서 의료급여 고위험군 대상자가 합리적으로 의료서비스를 이용하도록 돕기 위해 먼저 대상자들의 자가간호역량을 알아볼 필요가 있다. 또한, 만성질환 노인들의 삶의 질에 있어서 건강상태가 주요 영향요인이므로[14] 의료급여 고위험군 대상자의 삶의 질 향상을 위해서는 자가간호역량을 조사해보아야 한다.

빈곤과 만성질환의 특성을 가지는 의료급여 수급권자의 삶의 질은 매우 낮다[3]. 선행연구에서 남성보다 여성이, 나이가 많을수록, 교육수준이 낮을수록, 장애가 심하고 만성질환을 가진 경우 건강 관련 삶의 질이 더 낮게 나타난 바 있다[15]. 의료급여 사례관리를 수행하는 주체가 간호사임을 고려할 때, 사례관리 고위험군 대상자들의 삶의 질에 대한 연구는 이루어지지 않아 간호학적 관점에서의 접근이 필요하다. 이에 본 연구에서는 의료급여 사례관리 고위험군에 대한 이해를 높이기 위하여 사회적 관계망, 자가간호역량 및 삶의 질에 대해 알아보고자 한다. 이 결과는 대상자들이 합리적으로 의료서비스를 이용하도록 돕고, 삶의 질 향상을 유도하기 위한 사례관리 간호중재 개발의 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 의료급여 사례관리 고위험군을 대상으로 사회적 관계망, 자가간호역량과 삶의 질 정도와 상관관계를 파악하고 삶의 질에 미치는 영향을 분석하기 위한 것으로 구체적인 목표는 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 고위험군 의료급여 수급권자의 사회적 관계망과 자가간호역량, 그리고 삶의 질의 정도와 관계를 파악하고, 이변인들이 삶의 질에 미치는 영향을 알아보기 위한 서술적 조사 연구이다.

2. 연구대상

본 연구는 D광역시 소재 세 개 구에 거주하고 있는 의료급여 수급권자 중 2016년 의료급여 사례관리 고위험군으로 선정된 의료급여 수급권자 200명을 임의표출하였다. 의사소통이 가능하며 정신질환 병력이 없는 대상자 중에서 연구의 목적과 방법을 설명들은 후 연구에 참여하겠다고 서면동의서를 작성한 사람을 대상자로 선정하였다.

대상자 수는 G*Power 3.1 프로그램을 사용하여 F-test를 위한 중간 정도의 효과크기 0.15, 유의수준 .05, 검정력 80%로 하였을 때, 도출된 대상자는 총 181명이었으며 탈락률 10%를 고려하여 200명을 목표 인원으로 설정하였다. 의료급여관리사 8명이 190명을 방문하여 설문조사를 하였고, 그 중 응답이 일부 누락된 설문지 3부를 제외하고 187부의 자료를 최종 분석에 사용하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집

본 연구의 자료수집은 2016년 7월 1일부터 8월 30일까지 이루어졌다. 조사원 간 일관성 확보를 위해 자료수집을 시작하기전에 조사원으로 참여한 의료급여관리사 8명에게 설문 조사에 대한 교육을 실시하였다. 서로 짝을 지어 조사원과 참여자의 역할을 하여 묻고 답하면서 문항의 의미에 대한 의문점을 설명해주어 조사원간에 문항해석이 일치되도록 하였다.

8명의 조사원은 200명의 대상자 명단 가운데 당일 방문할 대상자를 임의추출한 후 가정방문하였다. 의료급여 사례관리 고위험군 대상자에게 설문조사의 목적을 설명하였다. 조사원의 설명을 듣고 참여하기를 희망하여 서면동의서에 서명한 대상자는 190명이었다. 설문지는 대상자가 직접 읽고 작성하거나, 필요하면 의료급여관리사가 문장을 읽어주고 대신 답변을 기입하였다. 설문지를 작성하는 데는 20분 정도 소요되었다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 대구가톨릭대학교의 생명윤리위원회의 승인(CUIRB-20160062)을 받았다. 조사원인 의료급여관리사가 대상자를 방문하여 연구의 목적, 참여의 자발성, 정보의 비밀 유지, 연구 도중 철회가 가능함을 설명하였고, 연구참여 동의서에 서명을 받은 후 설문 조사를 실시하였다. 연구참여자에게는 소정의 선물을 답례로 제공하였다. 각 조사원에게도 소정의 금액을 사례로 제공하였다.

6. 자료분석

본 연구의 자료분석은 IBM SPSS Statistics 19.0을 이용하여 분석하였으며 구체적인 분석방법은 다음과 같다.

1. 대상자의 일반적 특성 및 건강 관련 특성에 따른 삶의 질의 차이

대상자의 일반적 특성을 살펴보면(Table 1), 평균연령은 62.9±13.2세였고, 49세 이하가 16.6%, 50대가 23.5%, 60대가 21.4%, 70대가 26.7%, 80세 이상이 11.8%였다. 성별은 남자가 35.3%, 여자가 64.7%로 나타났으며, 결혼 상태는 미혼이 9.6%, 기혼이 39.6%, 이혼 및 별거 25.1%, 사별이 25.7%였다. 학력은 무학이 20.9%, 초졸이 33.7%, 중졸이 19.8%, 고졸 이상이 25.7%였다. 종교는 있는 경우가 43.3%, 없는 경우가 56.7%였다. 동거인은 독거가 43.9%, 부부가 17.1%, 자녀가 18.7%, 부부와 자녀가 동거하는 경우는 20.3%로 나타났다. 지각된 건강상태는 보통이다가 5.3%, 나쁘다가 54.5%, 매우 나쁘다가 40.1%로 나타났다. 의료급여 수급권자가 진료를 받고 있는 평균 질환 수는 2.84±1.05가지였고, 평균 합병증 수는 2.66±1.03가지로 나타났다.

Table 1 Differences of Quality of Life according to General and Health-related Characteristics (N=187) Click for larger image

의료급여 사례관리 고위험군의 삶의 질은 평균 2.14±0.44점이었다. 이들의 삶의 질을 일반적 특성 및 건강 관련 특성에 따라 차이를 살펴보면(Table 1), 동거인에 따라서는 배우자와 자녀가 함께 거주하는 경우 2.40±0.36점으로 배우자와 거주하는 대상자의 경우의 2.09±0.31점보다 높았으며, 이는 통계적으로 유의하였다(F=5.10, p=.002). 또한 지각된 건강상태가 보통이라고 답한 경우는 2.66±0.23점으로, 매우 나쁘다고 답한 경우의 1.94±0.37점보다 높았고, 이것은 통계적으로 유의하였다(F=22.40, p<.001). 대상자의 삶의 질은 연령, 성별, 결혼, 학력, 종교, 질환 수, 그리고 합병증 수에 따라서는 차이가 없었다.

2. 대상자의 사회적 관계망에 따른 삶의 질의 차이

의료급여 사례관리 고위험군의 사회적 관계망을 자연적 원조 관계망, 전문적 원조 관계망, 상호적 원조 관계망의 세 유형별로 각각 크기, 친밀대상, 접촉빈도를 조사한 결과는 Table 2와 같다. 대상자의 사회적 관계망의 크기는 평균 12.97±14.40명이었다. 자연적 원조 관계망은 8.10±1.45명이었고, 그 중에서 가족 · 친척이 3.66±4.08명으로 가장 많았고, 다음은 이웃으로 2.72±7.71명이었다. 전문적 원조 관계망은 2.57±2.01명으로, 간호사(의사)가 1.12±1.52명으로 가장 많았고, 의료급여관리사는 0.45±0.67명이었다. 상호적 원조 관계망은 2.31±4.34명이었고, 그 중 사회단체가 0.88±2.31명이었다. 사회적 관계망의 친밀대상을 유형별로 살펴보면, 자연적 원조 관계망에서 의료급여 사례관리 고위험군이 가장 친밀하다고 생각하는 관계망은 가족 · 친척이 57.8%, 이웃이 20.3%, 친구가 19.3%였고, 전문적 원조 관계망에서는 사회복지사가 33.7%, 의료급여관리사가 27.8%, 간호사(의사)가 21.4%, 공무원이 4.8%였다. 상호적 원조 관계망에서는 59.9%가 친밀한 대상이 없다고 응답했고, 경로당이 7.5%, 친목모임이 14.4%, 사회단체가 16%였다. 사회적 관계망과의 접촉빈도를 유형별로 살펴보면, 자연적 원조 관계망과 일주일에 3회 이상 만난다는 대상자가 58.3%, 한 달에 1~3회가 24.1%, 일 년에 3회 이하가 17.6%로 나타났다. 전문적 원조 관계망과 만나는 빈도는 일주일에 3회 이하가 27.8%, 한 달에 1~3회가 49.2%, 일 년에 3회 이하가 23.0%로 나타났으며, 상호적 원조 관계망과 만나는 빈도는 일주일에 3회 이상이 22.5%, 한 달에 1~3회가 11.8%, 일 년에 3회 이하가 65.8%로 나타났다.

Table 2 The Differences of Quality of Life according to Social Network (N=187) Click for larger image

사회적 관계망의 친밀대상 및 접촉빈도에 따른 삶의 질의 차이를 살펴보면 (Table 2), 상호적 원조 관계망 중 가장 친밀한 대상이 경로당과 친목모임인 대상자의 삶의 질이 각각 2.40±0.42점과 2.36±0.41점으로 친밀대상이 없다고 대답한 대상자의 삶의 질 2.02±0.40점보다 높았으며, 이는 통계적으로 유의하였다(F=8.34, p<.001). 또한 상호적 원조 관계망의 접촉빈도가 ‘1년에 3회 이하’인 대상자의 삶의 질 점수가 2.06±0.42점으로, 접촉빈도가 ‘한 달에 1~3회’인 대상자의 삶의 질 점수 2.44±0.48점보다 낮았고, 이것은 통계적으로 유의하였다(F=9.18, p<.001). 대상자의 삶의 질은 자연적 원조 관계망의 친밀대상과 접촉빈도, 전문적 원조 관계망의 친밀대상과 접촉빈도에 따라서는 차이가 없었다.

3. 대상자의 자가간호역량

대상자의 자가간호역량은 평균평점 3.34±0.61점이었다(Table 3). 하부 영역별로 살펴보면, 인지적 측면은 3.41±0.80점, 신체적 기술은 2.83±0.83점, 의사결정 및 판단과정은 3.22±0.79점, 자기조절에 관한 인식은 4.00±0.75점, 정보추구행위는 3.40'±0.84점, 자기관리에 대한 주의력은 4.08±0.72점이었다.

Table 3 Level of Self-care Agency of Subjects (N=187) Click for larger image

4. 대상자의 사회적 관계망의 크기, 자가간호역량 및 삶의 질 간의 상관관계

대상자의 사회적 관계망의 크기, 자가간호역량 및 삶의 질 간의 상관관계는 Table 4와 같다. 대상자의 삶의 질은 자연적 원조관계망의 크기(r=.33), 상호적 원조 관계망의 크기(r=.36), 자가간호역량(r=.38)과 양의 상관관계를 나타내었다. 삶의 질과 관련 있는 변인을 상관이 높은 순서대로 나열하면, 자가간호역량, 자연적 원조 관계망의 크기, 상호적 원조 관계망의 크기 순이었다.

Table 4 Correlation among Size of Social Network, Self-care Agency and Quality of Life (N=187) Click for larger image

5. 의료급여 사례관리 고위험군 대상자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인

대상자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 단계적 다중회귀분석을 실시하였다(Table 5). 삶의 질과 관련해 통계적으로 차이가 유의하였던 상호적 원조 관계망의 친밀대상, 상호적 원조 관계망의 접촉빈도, 동거인, 지각된 건강상태는 더미변수로 처리하여 예측변수로 투입하였다. 또한 삶의 질과 상관관계가 있었던 자연적 원조 관계망의 크기, 상호적 원조관계망의 크기, 자가간호역량을 예측변수로 투입하였다. β계수로 본 변수들의 상대적인 영향력은 지각된 건강상태(β=-.61)가 가장 컸으며, 다음으로 자가간호역량(β=.30), 상호적 원조 관계망의 크기(β=.24), 자연적 원조 관계망의 크기(β=.18) 순이었다. 추정된 회귀모형의 적합도에 대한 F통계량은 19.64 (p<.001)로 유의하였고, 이 변수들은 대상자의 삶의 질 정도를 40.6% 설명하였다.

Table 5 Factors Related to Quality of Life (N=187) Click for larger image