1. 연구의 필요성

요양병원은 2009년 777개소에서 2014년 1,298개소로 증가하였고, 2017년도 현재 1,502개소로 계속 증가하는 추세이다[1]. 이러한 급격한 증가로 서비스 질 제고에 대한 인식 부족과 저임금의 요양병원 배치 등의 문제가 발생하고 있다. 더불어 요양병원에 입원한 노인 환자에서 낮은 서비스를 제공하게 되어 노년기 삶의 질을 감소시키는 부정적인 결과도 초래하고 있다[2].

요양병원에 입원한 노인 환자의 경우, 사회와 분리되어 생소한 시설에서 생활하게 되고 가족이나 친구, 지역주민들과의 교류가 차단되어 소외감과 외로움을 느끼기 쉽다[3]. 무엇보다 가족들과 떨어진 제한된 공간에서 생활함으로써 소극적이고 수동적인 활동이 많아지는데, 이는 노인 환자들에게 우울 및 불안과 같은 정서적 문제를 유발시키는 원인[4]으로 작용하기 때문이다. 또한 지루하고 반복되는 요양병원에서의 생활은 의사소통을 감소시킬 수 있고, 의사소통 부재로 인해 자신의 감정을 자유롭게 표현하지 못함에 따라 결국, 우울을 초래하는 부정적인 결과[5]로 나타날 수 있다. 더군다나 요양병원에 입원한 노인 환자의 50% 이상이 우울과 관련된 증상을 3가지 이상 보유하고 있어[6], 이들의 정서적 문제로서 우울 감소와 관련된 중재 프로그램들의 효과에 대한 비교 분석이 필요하다.

최근에는 요양병원에서 노인 환자가 자신들의 감정을 자유롭게 표현을 할 수 있는 활동 및 공간에 대한 필요성이 제기되고 있으며[7] 현재 요양병원에서는 노인 환자들에게 미술과 음악활동을 제공하여 환자들 간의 원활한 교류와 의사소통을 통해 자기표현을 증진시키고 우울을 감소시키기 위한 노력을 하고 있는데, 이 중 미술 프로그램이 가장 많이 활용되고 있다[4, 5].

미술 프로그램은 비언어적인 자기표현을 증진시키고, 자신의 내면을 외부로 드러내어 우울과 정서적 위기의 저변에 깔려있는 부정적 감정을 표출시킴으로써 자신의 복잡한 정서를 상징적으로 표현하는데 효과적이다[8]. 더불어 미술 프로그램은 미술에 대한 전문적인 능력이나 재능과는 상관없이 시각적, 비언어적 표현을 통해 심리적, 신체적, 사회적 갈등 및 자신의 질병을 긍정적으로 받아들이고 극복하는데 큰 역할을 한다[8]. 집단으로 이루어지는 미술 프로그램은 여러 사람이 참여하여 하나의 대인관계를 형성함으로써 자기표현에 효과적이어서 노인 환자들에게는 매우 유용한 중재방법으로 알려져 왔다[9, 10]. 자기표현은 억압된 자신의 감정을 자연스럽게 표출시켜 내면적 갈등과 부정적인 감정을 드러냄에 따라 카타르시스적인 효과로 인해 우울을 감소시키는데 도움을 준다[10].

미술 프로그램 중 노인들이 선호하는 미술기법으로 만들기가 32.9%로 가장 높았고, 그림그리기가 30.8%, 종이접기가 15.2%로 나타났다[5]. 특히 미술재료 중 점토는 양손을 사용하여 주무르고, 비틀고, 굴리고, 떼는 동작을 가함으로써 ‘만들기’에 가장 효과적인 재료일 뿐 아니라 자기표현 향상을 위한 유용한 미술도구이다[10]. 점토는 물과 흙의 결합으로 구성되어 다양한 형상을 포함하고 있는 천연성분의 재료이며, 자연 친화적이고 숨 쉬는 매체로서 억압된 정서를 흡수하는데 이상적이다[2, 10]. 하지만 노인과 관련된 미술 프로그램은 그림그리기가 대부분이며 선행연구[2, 5, 10]에서 제시한 바와 같이 우울 감소와 자기표현 향상에 유용한 점토 미술 프로그램을 노인 환자에게 실질적으로 적용하고 있는 요양병원의 경우는 미흡한 실정이다.

국외에서는 심리치료를 목적으로 점토를 미술재료로 많이 활용하고 있는데, 이러한 프로그램을 점토미술치료(clay art therapy) 또는 도자 미술 프로그램(ceramic art program)이라 부른다[11]. 선행연구[11, 12]에서 점토 미술 프로그램을 노인들에게 1주 2회, 12개월간 적용한 결과 자기표현과 삶의 질이 향상되었고, 파킨슨병 환자 22명과 비파킨슨 환자 19명에게 양손을 번갈아가면서 점토를 문지르거나 비틀게 한 후 자신이 원하는 점토 형상을 만드는 미술활동을 적용한 결과 두 집단 모두 정서적 스트레스와 불안 정도가 감소하였다. 국내에서는 점토활동 프로그램(clay work program) 또는 도자 미술 프로그램(ceramic art program)이라 부르며, 가정폭력 피해여성[13]에게 주 1회, 총 10회기의 점토 미술 프로그램을 적용한 결과, 우울과 불안 점수가 감소하였고 정신지체 청소년[14]에게 주 2회, 총 30회기를 적용한 결과 자기표현을 향상시키는데 유의한 효과가 있어 점토 미술 프로그램이 우울, 스트레스, 불안을 감소시키고 자기표현을 향상시키는 효과적인 중재임을 보고하였다.

그러나 대부분의 점토 미술 프로그램이 노인이 아닌 젊은 여성[13]이나 청소년[14], 외래를 방문하는 환자[12]에게 실시된 경우가 대부분이어서 자기표현이 힘들고 정서적 우울이 증가할 수 있는 요양병원 노인 환자에게 적용하는 것이 적절할 것이다. 또한 대부분의 선행연구가 대상자에게 미술 프로그램이 효과가 있다는 것만을 파악한 것에 그쳤으며, 미술 프로그램 방법 중 대상자에게 실제적으로 효과적이며 유용한 중재방법임을 설명할 수 있는 이론적 근거를 제시한 비교 연구는 여전히 부족하다. 점토와 그림그리기 등 대부분의 예술 프로그램을 적용한 연구의 경우, 무작위대조군 실험연구(randomized controlled trial) 및 근거기반실무(evidence based practice) 중심의 접근이 어려워 체계적인 연구로서 한계성을 지니고 있다[15].

이에 본 연구는 요양병원 노인 환자를 대상으로 점토 미술 프로그램과 그림그리기 미술 프로그램을 실시하여 자기표현과 우울에 미치는 효과를 비교 분석한 후, 요양병원 노인 환자에게 가장 적절하고 효과적인 중재방안을 제시하여 활성화시키는데 도움을 주고자 한다. 또한 요양병원 노인 환자의 정서적인 안정 및 건강증진을 위한 적합한 프로그램을 권장할 수 있는 과학적 근거자료를 간호학적 관점에서 제시하고자 시도되었다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 요양병원 노인 환자를 위해 점토 미술 프로그램과 그림그리기 미술 프로그램을 5주간 적용한 후 자기표현과 우울에 미치는 효과를 비교 분석하고자 하며, 구체적 목적은 다음과 같다.

3. 연구가설

4. 용어정의

1. 연구설계

본 연구는 요양병원 노인 환자에게 실험군인 점토 미술 프로그램과 비교군인 그림그리기 미술 프로그램을 각각 적용한 후 그 효과를 비교하기 위한 비동등성 전, 후 유사실험설계이다.

2. 연구대상

이 연구를 진행하기 위해 P시와 M시에 소재한 S요양병원과 J요양병원에 입원한 노인 환자 중 연구에 대해 동의하고 선정기준과 제외기준을 만족하는 자를 연구대상자로 하였다. 본 연구자는 요양병원 2곳의 노인 환자 담당자의 협조 하에 환자 주치의에게 먼저 연구의 목적과 방법을 설명한 후 허락을 받았다. 연구자는 주사위를 사용하여 요양병원 2곳을 실험군과 비교군으로 정하고, 자발적으로 참여하기를 원하는 노인 환자들에게 연구의 목적과 방법을 설명한 후 서명을 받았다. 선정한 요양병원 중 1곳은 점토 미술 프로그램을, 다른 1곳은 그림그리기 미술 프로그램을 적용한 이유는 집단으로 생활하는 요양병원의 특성으로 인해 연구결과에 영향을 미치거나 정보교환의 가능성이 있기 때문에 각각 다른 요양병원 2곳을 선정하여 중재하는 것이 적합하다고 판단되었기 때문이다. 중재기간동안 각 요양병원의 연구대상자들은 점토 미술 프로그램과 그림그리기 미술 프로그램 외에 다른 프로그램에 참여하지 않도록 통제하였다.

연구대상자의 선정기준은 요양병원에 입원 중인 65세 이상의 노인 환자로 본 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 자, 보행과 활동이 가능한 자, 의사소통이 가능한 자, 최근 6개월 동안 다른 유사 점토 미술 프로그램 및 그림그리기 미술 프로그램에 참석했던 경험이 없는 자, 인지기능검사(K-MMSE)가 24점 이상인 노인 환자로 선정하였다. 제외기준은 거동이 불편하여 도움 없이 혼자 보행이 어려운 자, 정신과 기왕력이나 정신과약물을 복용하는 자, 발작 또는 간질 병력이 있는 자이었다.

본 연구대상자 수는 점토 미술 프로그램과 그림그리기 미술 프로그램을 노인 환자 대상으로 적용하여 효과를 비교한 연구가 없어, 장기요양시설 뇌졸중 노인 환자를 대상으로 적용한 선행연구[19]를 근거로 하였다. 유의수준 .05, 효과크기 .80, 검정력 .80, 양측검정으로 투입하였을 때 G^*Power 3.1.2 프로그램을 이용하여 산출된 적정 표본수는 총 52명이었으며 탈락률 20%를 고려하여 그룹 당 32명, 총 64명이었다. 하지만 실험군에서 전원 1명, 퇴원 1명, 중도 포기 2명으로 최종 연구대상자는 실험군 28명, 비교군 32명으로 총 60명이었다.

3. 연구도구

4. 연구진행

본 연구는 2015년 4월 27일부터 5월 29일까지 주 2회, 5주간, 총 10회기에 걸쳐 실험군은 매주 월, 수요일로, 비교군은 화, 목요일로 정한 후 1시 30분부터 3시 30분까지 프로그램을 실시하였다. 실험군은 병원 자체에서 운영하는 예술작업실에서 점토 미술요법을, 비교군은 재활치료실에서 미술요법을 적용하였고, 연구절차는 사전 조사, 연구중재, 사후 조사의 순으로 진행하였다.

3) 연구중재

(1) 실험군의 중재: 점토 미술 프로그램

본 연구에서 점토 미술 프로그램은 노인을 대상으로 점토를 활용한 Kim과 Park [10]의 점토 미술요법과 Seo [17]의 연구에서 제시한 미술 프로그램을 토대로 조형학과 도자전공 교수 1명, 미술치료사 1명, 간호대학 교수 1명, 미술심리상담가 1명의 전문가들로부터 협의하여 프로그램 개발 및 검증하였다. 점토 미술 프로그램은 도입 단계 15분, 활동 단계 80분, 정리 단계 25분으로 1회기 총 120분간 진행하였고, 총 10회(주/2회), 5주간으로 이루어졌다. 도입 단계(15분)는 인사 나누기와 워밍업 활동(점토를 주무르고, 공모양 만들기)으로 구성하여 손의 기민성과 유연성의 촉진을 도왔다. 활동 단계(80분)는 본 연구자가 대상자들에게 눈을 감도록 이야기하고 회기별 주제에 맞게 이미지를 떠올리게 한 후 다시 눈을 뜨고 점토로 이미지를 표현하도록 하였다(연구진행자: “눈을 감으세요.”, “긴장을 푸세요.”, “편안하게 숨을 고르세요.”, “이미지를 떠오르도록 하세요.”, “어떤 이미지가 생각났는지 표현해 보도록 하세요.”). 정리 단계(25분)는 자신이 만든 점토 형상에 대한 느낌과 생각을 함께 나누고 마무리하였다. 총 10회기로 구성된 점토 미술 프로그램의 4단계는 초기 단계(1~2회기) ‘자기인식탐색’, 중기 1단계(3~5회기) ‘내적욕구탐색 & 자기발견’, 중기 2단계(6~9회기) ‘자기수용 & 변화’, 종결 단계(10회기) ‘통합 및 조화’로 이루어졌다. 회기별 주제는 1회기 ‘자화상 목걸이 만들기’, 2회기 ‘나무와 열매 만들기’, 3회기 ‘양손바닥 표현하기’, 4회기 ‘꽃 나타내기’, 5회기 ‘나비조형’, 6회기 ‘만다라’, 7회기 ‘추억의 대상만들기’, 8회기 ‘그릇제작’, 9회기 ‘추억의 마을 꾸미기’, 10회기 ‘소성된 작품을 통한 전시회’로 구성하였다(Table 1).

Table 1 Contents of Clay Art Program and Drawing Art Program (N=60) Click for larger image

(2) 비교군의 중재: 그림그리기 미술 프로그램

본 연구에서 그림그리기 미술 프로그램은 노인 미술 프로그램과 관련된 Kim과 Choi [8]의 연구를 토대로 미술치료사 1명, 예술고등학교 미술전공 교사 1명, 간호대학 교수 1명, 미술심리상담가 1명, 사회복지사 1명의 전문가들로부터 협의하여 프로그램 개발 및 검증하였다. 비교군에게 제공된 그림그리기 미술 프로그램은 실험군에게 제공된 점토 미술 프로그램과 동일한 구성인 도입 단계 15분, 활동 단계 80분, 정리 단계 25분으로 1회기 총 120분간 진행하였고, 총 10회(주/2회), 5주간으로 이루어졌다. 도입 단계(15분)는 인사 나누기와 손뼉치기 및 손맛사지를 이용하여 손의 기민성을 촉진하였고, 활동 단계와 정리단계는 실험군과 동일한 방법으로 진행되었다. 하지만 비교군의 그림그리기 미술 프로그램은 실험군의 점토 미술 프로그램과는 달리 미술재료에서 점토를 사용하지 않고 색종이, 색연필, 물감 등을 사용하여 그림을 그리고 이미지를 표현하도록 구성하였다. 그림그리기 미술 프로그램의 4단계는 점토 미술 프로그램과 동일한 과정으로 이루어졌다. 미술 프로그램의 회기별 주제는 1회기 ‘자화상 그리기’, 2회기 ‘나무와 열매 그리기’ 3회기 ‘양손바닥 나타내기’, 4회기 ‘꽃 그리기’, 5회기 ‘나비모양의 데칼코마니’, 6회기 ‘만다라’, 7회기 ‘추억의 대상 그리기’, 8회기 ‘그릇(꼴라쥬)’, 9회기 ‘추억의 마을 꾸미기’, 10회기 ‘작품을 통한 전시회’로 구성하였다(Table 1).

5. 윤리적 고려

본 연구자는 부산대학교 연구 윤리심의위원회로부터 본 연구의 목적과 방법, 피해보상에 대한 규약, 설명문과 동의서, 이해상충공개서, 피험자 모집문건 및 연구계획서에 대한 심의를 거쳐 연구 승인(IRB/2015_08_HR)을 받았다. 윤리적인 고려를 위하여 연구대상자에게 연구에 참여하는 도중에 언제든지 연구참여를 그만 둘 수 있다는 설명과 연구에 참여하지 않아도 불이익이 없음을 알렸다. 연구결과에 대한 자료는 익명으로 처리하였고, 연구 이외에는 사용되지 않을 것을 직접적으로 설명한 후 연구대상자로부터 직접 서면 동의를 받아 자율적으로 참여를 결정하도록 하였다. 연구자는 연구참여에 따른 보상으로 연구대상자에게 소정의 선물을 제공하였고, 연구 종료 후 연구자료에 대해선 신원이 노출되지 않도록 파쇄 후 폐기처분하였다.

6. 자료수집

자료수집은 본 연구자로부터 교육받은 2명의 연구 보조자에 의해 사전 및 사후 조사가 이루어졌다. 편향의 영향을 최소화하기 위해 연구자는 직접 자료수집에 참여하지 않았으며, 연구 보조자에게는 2곳의 요양병원 중 어느 집단이 실험군인지 비교군인지를 설명하지 않고 자료를 수집하도록 하였다.

7. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 20.0 프로그램을 이용하여 일반적인 특성을 실수와 백분율로 제시하였고, 실험군과 비교군의 사전 동질성 검정은 χ² test, Fishers' exact test, t-test로, 실험군과 비교군 간의 실험 전, 후 차이는 independent t-test로, 실험군과 비교군 내의 실험 전, 후 차이는 paired t-test로 검정하였다. 통계적 유의수준은 p<.05 수준에서 채택하였다.

1. 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정

일반적 특성에 대한 실험군과 비교군의 동질성 검정 결과, 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2). 성별은 실험군에서 남자 10명(35.7%), 여자 18명(64.3%), 비교군에서 남자 17명(53.1%), 여자 15명(46.9%)이었고, 실험군의 평균 연령은 80세, 비교군은 78세이었다. 결혼 상태는 사별이 실험군 20명(71.4%), 비교군 20명(62.5%)으로 가장 많았고, 가족 형태는 실험군에서 ‘혼자 산다’가 16명(57.1%), 비교군에서 ‘자녀와 함께 산다’가 14명(43.8%)으로 가장 많았다. 교육 정도는 실험군에서 초등학교 졸업과 고등학교 이상 졸업이 각각 12명(42.9%), 12명(42.9%)으로 동일하게 많았고, 비교군은 초등학교 졸업이 21명(65.6%)으로 가장 많았다. 자녀수는 4명 이상이 실험군 16명(57.1%), 비교군 16명(37.5%)으로 가장 많았으며, 연금을 받는 대상자는 실험군 18명(64.3%), 비교군 25명(78.1%)이었고, 만성질환을 가진 대상자는 실험군 12명(42.9%), 비교군 19명(59.4%)이었다.

Table 2 Homogeneity Test of General Characteristics (N=60) Click for larger image

2. 실험군과 비교군의 자기표현 및 우울에 대한 동질성 검정

실험군과 비교군의 종속변수에 대한 사전 동질성을 분석한 결과, 자기표현 점수는 실험군이 71.21±11.95점, 비교군이 71.53±12.04점이었고(t=-0.10, p=.919), 우울 점수는 실험군이 5.96±3.60점, 비교군이 5.78±2.98점이었으며(t=0.21, p=.830), 두 집단은 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질한 집단으로 검정되었다(Table 3).

Table 3 Homogeneity Test of Dependent Variables between Clay Art Program and Drawing Art Program Group (N=60) Click for larger image

3. 가설 검정

본 연구의 가설을 검정하기 위해 실험군과 비교군의 사전과 사후 자기표현과 우울 점수의 차이를 비교하였다(Table 4).

Table 4 Effects of Clay Art therapy on Self-expression and Depression between Clay Art Program and Drawing Art Program Group (N=60) Click for larger image