서론

연구의 필요성

지역사회 획득 폐렴(Community Acquired Pneumonia, CAP)은 전 세계적으로 높은 이환율과 사망률을 보이는 주요 질환으로[1,2] 주로 개발도상국에서 많이 발병하는 것으로 생각되어 왔으나 최근 우리나라를 비롯한 선진국에서도 계속해서 증가하고 있어 환자들의 입원 및 조기 사망률의 주요 원인으로 지목되고 있다[1,3]. 통계청의 자료에 따르면 우리나라 폐렴 사망률은 OECD 국가 중에서도 4위로 높은 순위를 차지하고 있고, 2022년 기준 인구 10만 명당 폐렴 사망률은 52.1명으로 코로나 19를 제외하면 암과 심장질환 다음으로 높다[4]. 지난 20년간 우리나라 폐렴 사망률은 매년 꾸준히 증가하였고[5] 앞으로도 사망원인으로서 지역사회 획득 폐렴은 점차 증가할 것으로 추측된다[6]. 이에 따라 폐렴환자들의 이환율과 사망률을 개선하기 위한 관리가 필요한 실정이다.

지역사회 획득 폐렴은 입원치료 중에 발생하는 병원 획득 폐렴과 달리 일상에서 발생한 세균이나 바이러스에 의한 폐실질의 감염을 총칭하는 것으로 인플루엔자 바이러스에 의한 감염이 가장 흔하며 다양한 원인에 의해서 발생한다[7,8]. 지역사회 획득 폐렴(CAP)은 면역력이 약한 노인에게 특히 높은 위험을 안고 있으며, 노인 인구가 증가함에 따라 이로 인한 사망률도 지속적으로 증가할 것으로 예상된다[9]. 그럼에도 불구하고, 지역사회 획득 폐렴은 다른 질환들에 비해 여전히 우선순위가 낮게 평가되고 있다[10]. 노인 폐렴 환자는 염증 반응이 약해 급성 증상이 거의 나타나지 않으며, 이로 인해 성인과는 다른 임상 양상을 보인다[9]. 성인의 폐렴은 기침, 가래, 발열 등의 전형적인 증상으로 나타나는 반면, 노인의 폐렴은 피로, 무기력, 식욕 부진, 의식 수준 변화와 같은 전신적인 증상으로 나타나기 때문에 진단과 치료가 더 어려운 경향이 있다[11,12]. 또한, 노인의 폐렴은 급격히 전신 질환으로 진행될 수 있어, 짧은 시간 안에 상태가 악화될 위험이 크다[13]. 이러한 이유로 성인의 지역사회 획득 폐렴 사망률이 12~14%인 반면, 노인에서는 훨씬 더 높은 사망률을 보인다[14]. 현재 발생하는 지역사회 획득폐렴(CAP) 에피소드의 45%가 65세 이상 노인에서 발생하지만[15], 노인에 대한 지역사회 획득 폐렴의 관리 방안에 대한 임상적 근거는 부족한 상황이다[10,12]. 또한, CURB-65(confusion, uremia, respiratory rate, blood pressure, age≥65 years)와 PSI(Pneumonia Severity Index)와 같은 기존의 폐렴 예측 도구는 주로 성인을 기준으로 개발되어 노인에게는 정확도가 현저히 떨어지며[9], 이는 성인과 노인 간의 임상 양상 및 예후 차이를 반영한 새로운 예측 모델의 필요성을 시사한다. 특히, 사망률에 영향을 미치는 요인이 성인과 노인에서 다를 수 있기 때문에 두 집단 간의 차이를 비교하고 분석하는 것이 중요하다. 그러나 지역사회 획득 폐렴(CAP)의 사망률에 영향을 미치는 요인에 대해 성인환자와 노인환자를 비교한 연구는 국내·외로 부족한 실정이다. 따라서, 지역사회 획득 폐렴의 위험 요인을 성인과 노인 각각에서 정확하게 파악하고, 이에 기반한 예방 및 관리 방안을 개선하는 것이 시급한 과제이다.

지역사회 획득 폐렴(CAP)으로 인한 사망에 영향을 미치는 요인에 대한 국내·외 연구를 살펴보면 흡연, 영양실조, 환경 노출, 기저질환 유무 등이 국외 연구에서 언급되었으며[16,17] 병원 내원 경로 역시 사망률에 영향을 미치는 요인으로 나타났다[18]. 또한 암과 심장질환, 폐렴의 3대 주요 사망원인에 대한 영향요인을 살펴본 국내 선행연구에서, 노인 인구 밀집지역이면서 상대적으로 의료자원이 부족한 비수도권 또는 농촌 지역이 수도권에 비해 폐렴으로 인한 사망률이 높게 나타나 폐렴에 대한 지역간 건강불평등의 가능성을 제시하였다[5,19]. 여러 선행연구에서 가장 강력한 영향요인으로 제시된 것은 대상자의 연령이었고, 연령이 증가할수록 사망의 위험이 높아지는 것으로 나타나[11,12,14,20] 연령을 고려한 지역사회 획득폐렴(CAP)의 사망률에 영향을 미치는 요인에 대해 확인할 필요성이 있다. 이에 본 연구에서는 지역사회 획득 폐렴(CAP) 환자의 30일 병원 내 사망률에 영향을 미치는 요인을 보다 정확히 파악하고 이에 기반한 관리방안 마련을 위해 전체 환자, 노인 환자, 성인 환자를 그룹별로 비교 분석하고자 한다. 이를 위하여 최근 3년간 질병관리본부의 퇴원 손상 심층조사 자료를 활용하여 지역사회 획득 폐렴(CAP)환자의 사망률 결정요인 분석을 위해 중증도 척도의 예측 기준에 따라 30일 병원 내 사망률과[21] 관련된 요인을 분석하여 사망과 관련된 특성을 객관적으로 규명하고, 지역사회 획득 폐렴(CAP)사망 위험비의 차이를 분석하였다. 본 연구의 결과를 기반으로 지역사회획득 폐렴(CAP)의 사망률 감소에 기여하고 국내 공중보건정책 수립을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.

연구의 목적

본 연구의 목적은 지역사회 획득 폐렴 노인 환자와 성인환자의 30일 병원 내 사망률에 영향을 미치는 위험요인을 규명하자 함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 지역사회 획득 폐렴 환자의 30일 병원 내 생존자와 비생존자 간의 특성 차이를 파악한다.

2) 지역사회 획득 폐렴 노인환자와 성인 환자의 30일 병원 내 생존자와 비생존자 간 특성 차이를 비교 분석한다.

3) 지역사회 획득 폐렴환자의 30일 병원내 사망률에 영향을 미치는 요인을 전체환자, 성인환자, 노인환자 비교분석 한다.

4) 지역사회 획득 폐렴 환자에서 노인과 성인 환자의 30일 병원 내 사망률 위험비의 차이를 비교한다.

연구방법

연구 설계

본 연구는 지역사회 획득 폐렴 노인환자와 성인 환자의 30일 병원내 사망률에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 질병관리 본부의 퇴원손상심층조사 조사표를 이용한 이차분석 연구이다.

연구 대상

본 연구는 2020년 1월 1일부터 2022년 12월 31일까지 3년간 질병관리 본부의 퇴원 손상심층조사 자료에 등록된 자료 중 입원 당시 주 진단 또는 부진단이 폐렴인 대상자를 선별하여 최종 12,627명의 대상자의 자료가 본 연구에 포함되었다.

연구의 변수 (퇴원 손상 심층 조사표)

본 연구에 사용된 퇴원 손상 심층 조사표의 조사 내용은 의료기관 코드, 환자 성별, 나이, 출생일, 환자 소재지, 진료비지불원, 병원 소재지역, 내원 정보(내원 방법), 병상 규모, 질환 및 치료 정보, 수술정보, 손상환자의 외인 정보, 손상 유형과 결과 등으로 구성되었다. 이 가운데 사고 등으로 인한 외상 및 수술, 손상 정보와 의료기관코드 등의 자료를 제외하고 환자 성별, 나이, 환자 소재지(세종시를 제외한 전국 16개 시도), 진료비지불원(자선진료, 국민건강보험, 의료급여1종, 의료급여2종, 산재보험, 자동차보험, 자동차보험, 공상, 일반, 기타, 불명), 병원 소재지역(전국 17개 시도), 내원 정보(외래, 응급실, 기타, 불명), 병상 규모(100병상 이상~300병상 미만, 300병상 이상~500병상 미만, 500병상이상~1000병상 미만, 1000병상 이상)를 변수로 선정하였으며, 환자 재원 일수는 30일을 기준으로 제한하였다.

자료 수집 및 분석방법

본 연구는 2020년 1월 1일부터 2022년 12월 31일까지 질병관리 본부의 퇴원 손상심층조사 자료에 등록된 858,470명의 자료 중 입원 당시 주 진단 또는 부진단이 폐렴인 대상자를 선별하였다(Figure 1). 대상자 선별 기준은 2022년도 퇴원손상 심층조사표에 제시된 한국 표준 질병사인 분류표의 기준에 따라 폐렴에 해당하는 J12~J18번 코드를 받은 대상자가 기본적으로 포함되었으며, 급성 호흡곤란 증후군(J80)환자가 입원당시 부진단명으로 폐렴이 부여된 경우 대상자로 선별되었다. 이러한 선별 과정을 통해 병원 획득 폐렴 환자를 배제하고 지역사회 획득 폐렴 환자 15,917명의 데이터가 선정되었고, 그 가운데 18세 미만은 제외하여 최종 12,627명의 자료가 분석에 활용되었다. 질병관리청의 자료조사 질 관리 프로토콜에 의하여 확인된 자료를 사용하였으며 자료의 결측 치는 없었다. 수집된 자료는 IBM SPSS Statistic 22.0 for window 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.

1) 지역사회 획득 폐렴환자의 30일 병원 내 생존자와 비생존자의 특성에 따른 차이는 χ² 또는 t-test로 분석하였다.

2) 지역사회 획득 폐렴 노인환자(age≥65yr)와 성인환자(age<65)의 30일 병원 내 생존자와 비생존자간 특성에 따른 차이는 χ² 또는 t-test로 분석하였다.

3) 지역사회 획득 폐렴환자의 30일 병원 내 사망률에 영향을 미치는 요인은 콕스 비례위험모델(Cox proportional hazard model)로 생존분석을 실시하였고, 사망률의 위험비(adjusted hazard ratio, HR)를 분석하였다.

4) 지역사회 획득 폐렴 노인환자(age≥65yr)와 성인환자(age<65)의 30일 병원 내 사망률에 영향을 미치는 요인은 콕스 비례위험모델(Cox proportional hazard model)로 생존분석을 실시하였고, 사망률의 위험비(adjusted hazard ratio, HR)를 분석하였다.

5) 지역사회 획득 폐렴환자에서 노인환자와 성인 환자의 30일 병원내 사망률 위험비의 차이를 파악하기 위해 로그 순위분석(log-rank test)을 활용하여 Kaplan-Meier analysis로 분석하였다.

윤리적 고려

본 연구는 질병관리 본부의 퇴원손상심층조사 조사표를 이용한 2차 자료 활용 연구로, 고신대학교 기관생명윤리 위원회의 심의 면제(IRB No.: 1040549-240704-SB-0026-02)를 받고 진행되었다.

연구 결과

지역사회 획득 폐렴환자의 30일 병원 내 생존자와 비생존자 간의 특성에 따른 차이

지역사회 획득 폐렴환자의 30일 병원내 생존자와 비생존자의 특성에 따른 차이는 Table 1과 같다.

본 연구 결과 전체 12,627명의 환자들 가운데 10.959명 생존(86.8%), 1,668명 비생존(13.2%)한 것으로 나타났다. 생존자의 평균 연령은 (72.38±15.37)세였고, 비생존자의 평균 연령은 (80.26±10.47)세였으며 연령에 따른 생존율의 차이가 있었다 (t=-26.68, p<.001). 대상자의 성별은 영향을 미치지 않는 것으로 나타났으며 (χ²=0.35, p=.557) 생존자와 비생존자 간에 거주지역에 따른 차이가 있었고(χ²=53.80, p<.001), 진료비 지불원은 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다 (χ²=7.28, p=.296). 병원소재지에 따라 사망률에 차이가 있는 것으로 나타났으며 (χ²=58.28, p<.001), 병상 규모와 (χ²=31.29, p<.001), 입원 경로 (χ²=247.83, p<.001) 역시 차이가 있는 것으로 나타났다. 또한 생존자 (13.46±8.16)와 비 생존자 (10.63±7.72)의 입원 기간에 차이가 있는 것으로 나타났다 (t=-13.79, p<.001).

지역사회 획득폐렴 노인환자와 성인환자의 30일 병원내 생존자와 비생존자의 특성에 따른 차이

지역사회 획득폐렴 노인환자와 성인 환자의 30일 병원내 생존자와 비생존자의 특성에 따른 차이와 사망률은 Table 2와 같다.

지역사회 획득 폐렴 노인환자의 30일 병원내 생존자 (79.51±7.79)와 비생존자 (82.43±7.57)의 나이에 따른 차이가 있었고 (t=-13.82, p<.001), 성인층과 달리 성별에 따른 차이 (χ²=2.43, p=.119)는 없는 것으로 나타났다. 대상자 거주 지역에 따른 차이가 있는 것 (χ²=40.39, p=.001)으로 나타났고, 성인과 마찬가지로 진료비지불원 (χ²=8.53, p=.202)에서는 차이가 없는 것으로 나타났다. 병원 소재지 (χ²=50.17, p<.001)에 따라 차이가 있었고, 성인과 달리 병상 규모 (χ²=25.14, p<.001) 역시 차이가 있는 것으로 나타났다. 병원 입원 경로 (χ²=166.07, p<.001)에 따라 차이가 있었으며 나타났으며, 생존자 (14.23±8.46)와 비 생존자간 (10.72±7.69)의 입원기간에 따른 차이가 (t=16.10, p<.001)있는 것으로 나타났다.

지역사회 획득폐렴 성인 환자의 30일 병원내 생존자 (50.82±12.20)와 비 생존자(56.55±8.23)의 나이에 따른 차이가 있었고 (t=-7.81, p<.001), 노인과 달리 성별에 따른 차이가 있었다 (χ²=7.10, p=.008). 즉 전체 비 생존자 140명 중에서 남성이 98명으로 70.0%를 차지하였다. 지역에 따른 차이도 (χ²=42.01, p=.001)있는 것으로 나타났으나 진료비지불원 (χ²=11.56, p=.073)에 따른 차이는 없었다. 병원 소재지에 따라 차이가 있었으나 (χ²=37.69, p=.001), 병상규모 (χ²=6.29, p=.098)는 차이가 없는 것으로 나타났다. 병원 입원 경로 (χ²=50.50, p<.001)에 따른 사망률의 차이가 있는 것으로 나타났고, 생존자와 (11.15 ±7.42)와 비 생존자 (9.66±8.00)간 입원 기간에서 차이 (t=2.16, p=.033)가 있었다.

지역사회 획득 폐렴 환자의 30일 병원내 사망률은 13.2% (n=1,668)이었고, 성인환자는 4.9% (n=140), 노인환자는 15.6% (n=1,528)로 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다 (χ²=223.54, p<.001).

지역사회 획득 폐렴 환자의 30일 병원 내 사망률에 영향을 미치는 요인: 전체 환자, 성인 환자, 노인 환자 비교 분석

지역사회 획득 폐렴 환자의 30일 병원 내 사망률에 영향을 미치는 요인에 대한 전체 환자, 성인 환자, 노인 환자의 비교 분석은 Table 3과 같다.

전체 환자의 경우 65세 이상 노인이 성인보다 사망률이 2.4배 더 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=2.40, 95% CI=2.01-2.85, p<.001). 또한 남성이 여성보다 1.11배 사망률이 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.11, 95% CI=1.04-1.22, p=.041). 대상자의 소재지에 따른 사망률의 차이는 서울을 기준으로 하였을 때 충북이 1.79배 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.79, 95% CI=1.11-2.89, p=.016). 병원 소재지에 따른 사망률은 경기도가 서울에 비해 1.26배 사망률이 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.26, 95% CI=1.01-1.58, p=.045). 병상 규모는 100병상 이상~ 300병상 미만을 기준으로 하였을 때 500병상 이상 1000병상 미만인 경우 사망률이 1.14배 더 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.14 95% CI=1.01-1.31, p=.048). 또한 병원 입원 경로가 응급실인 경우 다른 경로로 입원한 경우에 비해 2.24배 사망률이 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=2.24, 95% CI=1.94-2.59, p<.001).

노인의 경우 나이가 많을수록 사망률이 1.04배 높아지는 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.04, 95% CI=1.03-1.05, p<.001). 또한 대상자의 소재지에 따른 사망률의 차이는 서울을 기준으로 하였을 때 전체와 마찬가지로 충북의 경우 1.73배 사망률이 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.73, 95% CI=1.04-2.87, p=.035). 또한 병원 소재지에 따른 사망률은 서울을 기준으로 하였을 때 경기도가 사망률이 1.34배 높은 것으로 나타났고(Adjusted HR=1.34, 95% CI=1.05-1.70, p=.017), 병상규모가 100병상 이상 ~ 300병상 미만인 경우에 비해 500병상 이상 1000병상 미만일 때 사망률이 1.27배 높고(Adjusted HR=1.27, 95% CI=1.11-1.46, p=.001), 1000병상 이상을 때는 1.31배 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.31, 95% CI=1.09-1.57, p=.004). 입원 경로가 응급실인 경우 다른 경로를 통해 입원한 경우보다 1.98배 사망률이 높았다(Adjusted HR=1.98, 95% CI=1.70-2.31, p<.001).

성인의 경우 노인과 마찬가지로 나이가 많을수록 사망률이 1.04배 높아지는 것으로 나타났다(Adjusted HR=1.04, 95% CI=1.02-1.07, p<.001). 또한 대상자의 소재지에 따른 사망률의 차이는 서울을 기준으로 하였을 때 충남지역의 경우 사망률이 0.08배로 낮은 것으로 나타났다(Adjusted HR=0.08, 95% CI=0.02-0.43, p=.003). 병원 소재지에 따른 사망률의 차이는 없었으며, 입원경로에 따른 사망률은 응급실을 통해 입원한 경우가 다른 경로를 통해 입원한 경우보다 3.75배 높은 것으로 나타났다(Adjusted HR=3.75, 95% CI=2.21-6.37, p<.001).

지역사회 획득 폐렴 노인환자와 성인 환자의 사망률 위험비의 차이

지역사회 획득 폐렴 노인 환자와 성인 환자의 사망률 위험비의 차이를 구하기 위해 로그 순위분석(log-rank test)을 활용하여 Kaplan-Meier analysis로 분석한 결과는 Figure 2와 같다. 전체 대상자의 평균 생존 추정시간(입원기간)은 25.96일(95% CI=25.78-26.14)이었고, 노인의 생존 추정시간(입원기간)은 25.50일(95% CI=25.30-25.71)이며, 성인은 28.10일(95% CI=27.77-28.42)이었다. 로그 순위분석(log-rank test)결과 (χ²=121.00, p<.001)이었다.

논의

본 연구는 지역사회 획득 폐렴(CAP)환자의 30일 병원내 사망률에 영향을 미치는 요인에 대하여 전체 환자, 노인환자, 성인환자를 비교 분석하였다.

본 연구는 2020년 1월부터 2022년 12월까지의 기간을 대상으로 하였으며, 이 시기는 코로나 팬데믹으로 인해 호흡기 감염병 예방을 위한 강력한 방역 조치가 시행되던 시기였다. 그러나 2023년 이후 코로나 팬데믹 관련 격리 및 예방 조치가 완화되면서, 지역사회 획득 폐렴 환자가 증가하는 추세를 보이고 있다. 이러한 변화는 호흡기 감염병에 대한 방역 완화와 밀접하게 연관되며, 지역사회 내에서 폐렴 발생률이 다시 높아지고 있는 상황을 반영한다[4]. 이에 본 연구의 결과는 지역사회 획득 폐렴의 예방과 관리를 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대하며 본 연구의 결과에 따라 다음과 같이 논의하고자 한다.

첫째, 전체 환자에 대한 30일 병원내 생존자와 비생존자의 특성에 따른 사망률의 위험도를 비교한 결과 나이에 따라 유의미한 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 비생존자 그룹의 평균 연령이 생존자 그룹보다 약 8세 더 높았고, 연령이 높을수록 사망률이 2.4배 높아졌다. 이는 고령일수록 폐렴에 의한 사망위험이 증가한다는 국내외 다수 연구 결과와 일치하며[2,6,9,11,13,14,16,18,20], 이는 고령 환자들에게 맞춤 화된 효과적인 치료 전략을 제공하고, 조기에 개입하여 사망률을 줄일 수 있는 방안의 마련이 시급함을 시사한다. 이에 본 연구에서는 성인과 노인 환자들의 사망률에 영향을 미치는 요인을 비교하였으며 이에 대한 논의를 아래에 시행하였다.

전체 폐렴환자의 30일 병원내 생존자와 비생존자간 거주지역과 병원 소재지에 따라 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 서울을 기준으로 비교했을 때, 충북의 사망 위험률이 상대적으로 높은 것으로 나타났으며, 병원 소재지가 경기도인 경우 서울보다 사망률이 약 1.3배 높았다. 이러한 결과는 충북지역은 노인인구 비율이 서울보다 2% 더 높고[22], 특정 질병에 대한 사망률이 지역별로 차이가 나며 특히 폐렴은 이러한 지역의존도가 높아 건강불평등의 가능성이 있다고 하였던 강승엽과 전희정[19]의 연구 결과와 유사하다. 또한 경기도의 경우 인구밀도가 높은 수도권 인근 지역임에도 불구하고 인구 1000명당 의사수가 2.6명, 간호사수가 4명으로 서울이 의사 4.8명, 간호사수 5.2명, 부산이 의사 3.6명, 간호사 6.8명인데 비해 환자를 돌볼 의료인력이 부족하기 때문인 것으로 보인다[23]. 이러한 결과는 수도권 외 지역에서의 의료 접근성과 인프라 부족이 주요 원인인 것으로 보인다. 따라서, 지역별 의료 인프라 확충과 의료인력 배치를 개선하여 사망률을 줄이는 방안이 필요하며, 고위험군 환자에 대한 맞춤형 의료 지원과 원격 진료 시스템의 도입의 필요성을 시사한다. 또한 지역별 건강 불평등을 해소하기 위해 각 지역의 특성과 의료 환경을 반영한 맞춤형 건강 정책과 예방적 치료 프로그램의 개발이 필요하다.

병상 규모가 500병상이상 1000병상 미만의 병원인 경우와 입원 경로가 응급실인 경우 각각 사망률이 유의하게 높았으며 이러한 결과는 해당 병상규모는 500병상 미만의 병원보다 중증도가 높은 환자의 내원율이 높고 1000병상 이상의 병원에 비해 의료인력이 부족하기 때문인 것으로 보이며, 응급실을 통해 내원한 대상자의 경우 역시 대상자의 중등도가 외래로 입원한 대상자보다 높기 때문인 것으로 생각된다. 이는 정아영 등[18]의 연구 결과와 일치하며 병원 내 병상 규모와 환자 입원 경로가 사망률에 미치는 영향을 고려한 정책적 대응이 필요함을 시사한다. 이를 위해 500병상 이상 규모 병원의 의료 인력을 강화하고, 중증 환자에게 보다 빠르고 집중적인 치료를 제공할 수 있는 시스템을 구축하는 한편, 응급실을 통해 내원한 환자들에 대한 신속하고 체계적인 분류와 모니터링 시스템을 강화를 통해 중증도에 맞는 우선적인 치료를 받을 수 있는 프로그램 확보가 필요할 것이다.

둘째, 지역사회 획득 폐렴 노인환자와 성인환자의 30일 병원 내 사망률에 영향을 미치는 요인을 비교하였을 때, 성인과 노인에서 모두 나이가 증가할수록 사망률이 높아지는 것으로 나타났다. 또한 본 연구에서 노인과 성인의 사망률 위험비를 비교하였을 때 성인의 생존 추정 시간 보다 노인의 생존 추정시간이 3일 가량 짧은 것으로 나타났으며, 이는 노인의 경우 젊은 성인에서 관찰되는 전형적인 급성 증상이 없어[9] 빠른 진단을 통한 초기 대처가 어렵고, 구개반사의 저하, 면역력 저하, 동반질환의 존재 등으로 인해 감염에 더욱 취약하여 발병위험과 치명률이 높기 때문인 것으로 보인다[11]. 이로 인해 노인층의 경우 폐렴이 더 급격하게 악화될 수 있다는 점에서 다른 연령대의 성인들과는 다른 관리가 필요함을 시사한다. 따라서, 지역사회 노인층을 대상으로 한 건강 검진과 지역사회 획득 폐렴의 조기 선별을 위해 지역구 차원에서의 대대적인 홍보와 인식 증진이 필요하다. 특히 노인 환자의 경우 증상 발현이 성인과 다르므로, 이를 고려한 맞춤형 선별 방법이 마련되어야 한다. 또한 성인과 노인의 특성에 맞춘 지역사회 폐렴 예방 프로그램이 필요하다.

응급실을 통해 내원한 경우 성인과 노인 모두에서 사망률이 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과 역시 응급실을 통해 내원한 대상자의 경우 중증도와 증상의 강도가 더욱 높기 때문인 것으로 보인다[18]. 또한 성인과 달리 노인의 경우에는 병원의 소재지와 병상규모가 사망률에 영향을 미치는 것으로 나타났는데 노인환자의 경우에는 병원 소재지가 경기도인 경우 다른 지역구에 비해 사망률이 높은 것으로 나타났고, 병상규모가 500병상 미만인 경우를 제외하고는 사망률이 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 상급 병원의 경우 내원당시 환자의 중증도가 더욱 높기 때문인 것으로 생각되며 경기도 지역이 다른 지역구에 비해 인구대비 의료인력이 부족하기 때문인 것으로 보인다[23]. 이는 노인환자는 국소 및 전신 염증 반응이 낮기 때문에 폐렴의 전형적인 증상이 거의 없는 것이 일반적이고 성인에서 흔히 사용되는 폐렴증상 측정도구들의 정확도가 떨어져 초기 진단이 어렵고[9], 면역력이 낮아 증상이 발생하여 응급실을 내원했을 때는 전신 질환으로 확대될 가능성이 있어[11] 짧은 시간내에 급격하게 악화되어 사망률이 더욱 높아지는 것으로 보인다[13]. 따라서 노인의 경우 폐렴에 대한 조기 진단을 강화하기 위한 별도의 진단 기준 및 도구 개발이 필요하다. 또한, 일반적인 폐렴 증상 측정 도구의 한계를 보완할 수 있는 노인 맞춤형 평가 시스템이 구축되어야 한다. 특히, 고위험군 노인에 대한 선별적 건강 검진 및 주기적인 모니터링을 통해 조기 발견이 이루어질 수 있도록 해야 하며, 응급실에 내원하기 전에 폐렴 예방 및 조기 치료가 가능하도록 지역사회 기반의 예방 프로그램의 적용이 확대되어야 한다.

본 연구의 결과를 통해 지역사회 폐렴환자의 30일 병원내 사망률에 영향을 미치는 요인에 대하여 전체환자, 노인 및 성인 환자를 각각 비교하여 확인하였다. 이를 통해 연령이 지역사회 폐렴의 사망률에 강력한 영향요인임을 확인하였다. 노인환자는 증상이 경미하여 초기 진단이 어렵고 치명율이 높음에도 불구하고[9] 65세 이상 노인층에서 연령이 증가할수록 건강검진 수검율이 낮아지는 경향이 있어 건강검진 수검율을 높이기 위해 관할 지역 보건소에서 홍보와 관리가 필요할 것이다[23]. 또한 성인환자와 달리 노인환자의 경우 대상자의 소재지와 병원 소재지가 영향을 미치는 것을 확인하였다. 이는 폐렴에 대한 지역별 건강격차가 있음을 보여주는 결과이다. 그러나 현재까지 지역사회 획득 폐렴에 대해 노인과 성인을 비교한 연구가 부족하여 본 연구 결과와의 명확한 비교가 어려운 한계가 있다. 또한, 본 연구에서는 대상자의 기저질환 유무와 증상 중등도 등이 고려되지 않아, 이를 종합적으로 분석할 후속 연구가 필요할 것으로 생각된다. 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 최근 점차 증가하고 있는 지역사회 획득 폐렴 노인환자의 사망률에 영향을 미치는 요인에 대하여 성인과 비교하여 분석함으로써 노인 지역사회 획득 폐렴의 사망률 감소에 기여하고 국내 공중보건 정책 수립을 위한 기초자료를 제공하는데 기여할 수 있을 것이라 생각된다.

결론

본 연구에서 연령이 높을수록 지역사회 획득 폐렴(CAP)의 사망률이 높아지며. 성인환자와 노인환자의 사망률에 영향을 미치는 요인에 차이가 있음을 확인하였다. 고령 환자들의 지역사회 획득 폐렴을 예방 및 관리하기 위하여 건강검진 수검율을 높이기 위한 지역보건 차원의 적극적인 홍보와 관리가 필요하다. 또한 성인환자와 노인환자에서 공통적으로 응급실을 통해 입원한 경우 사망률이 더욱 높아지는 것으로 나타났고 이는 폐렴으로 인한 증상이 더욱 심각했기 때문인 것으로 보인다. 또한 성인과 달리 노인환자에서는 거주하고 있는 소재지와 병원 소재지, 병상규모에 따라 사망률에 차이가 있었다. 이에 따라 노인의 지역사회 획득 폐렴을 예방하고 관리하기 위하여 폐렴의 고위험 지역구에 거주하는 지역사회 노인 환자들을 위한 호흡기 감염 예방 중재 프로그램을 개발하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 끝으로 지역사회 획득 폐렴 노인환자의 사망률 감소를 위한 지역별 비교 및 확대, 반복연구를 제언한다.

Figure 1.

Flow diagram for study of adult patients with community-acquired pneumonia(CAP).

Figure 2.

Overall survival probability(%) of patients.

References

• 1. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2015;386(9998):1097–1108. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60733-4ArticlePubMed
• 2. Brar NK, Niederman MS. Management of community-acquired pneumonia: A review and update. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2011;5(1):61–78. https://doi.org/10.1177/1753465810381518ArticlePubMed
• 3. Yoon HK. Changes in the epidemiology and burden of community-acquired pneumonia in Korea. The Korean Journal of Internal Medicine. 2014;29(6):735–737. https://doi.org/10.3904/kjim.2014.29.6.735ArticlePubMedPMC
• 4. Statistics Korea: Korea National Statistical Office. Annual report on the cause of death statistics [Internet]. Daejeon: Statistics Korea. 2022 [cited 2023 Sep 21]. Available from: https://www.kostat.go.kr/unifSearch/search.es
• 5. Jun HJ, Kang SY. Regional health disparities between mortality rates in three leading causes of death : A comparative study of spatial dependence in local death rate between cancer, heart disease, and pneumonia. Journal of Korea Planning Association. 2023;58(2):38–51. https://doi.org/10.17208/jkpa.2023.04.58.2.38Article
• 6. Park SW, Oh SB, Choi IK. A new modified scoring system to assess the prognosis of patients with community-acquired pneumonia. Journal of the Korean Society of Emergency Medicine. 2015;26(5):387–393.
• 7. Won CW. Community acquired pneumonia. Korean Journal of Family Medicine. 2010;31(7):503–511. https://doi.org/10.4082/kjfm.2010.31.7.503Article
• 8. Venditti M, Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P; Study Group of the Italian Society of Internal Medicine. Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, health care–associated, and hospital-acquired pneumonia. Annals of Internal Medicine. 2009;150(1):19–26. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-1-200901060-00005ArticlePubMed
• 9. Simonetti AF, Viasus D, Garcia-Vidal C, Carratalà J. Management of community-acquired pneumonia in older adults. Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2014;2(1):3–16. https://doi.org/10.1177/2049936113518041ArticlePubMedPMC
• 10. Aliberti S, Cruz CSD, Amati F, Sotgiu G, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2021;398(10303):906–919. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00630-9ArticlePubMed
• 11. Stupka JE, Mortensen EM, Anzueto A, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia in elderly patients. Aging Health. 2009;5(6):763–774. https://doi.org/10.2217/ahe.09.74ArticlePubMedPMC
• 12. Cillóniz C, Dominedò C, Pericàs JM, Rodriguez-Hurtado D, Torres A. Community-acquired pneumonia in critically ill very old patients: A growing problem. European Respiratory Review. 2020;29(155):190126. https://doi.org/10.1183/16000617.0126-2019ArticlePubMedPMC
• 13. Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. The New England Journal of Medicine. 2015;373(5):415–427. https://doi.org/10.1056/nejmoa1500245ArticlePubMedPMC
• 14. Song JH, Jung KS, Kang MW, Kim DJ, Pai HJ, Suh GY. Treatment guidelines for community-acquired pneumonia in Korea: An evidence-based approach to appropriate antimicrobial therapy. Infection and Chemotherapy. 2009;41(3):133–153. https://doi.org/10.3947/ic.2009.41.3.133Article
• 15. Rozenbaum MH, Mangen MJ, Huijts SM, van der Werf TS, Postma MJ. Incidence, direct costs and duration of hospitalization of patients hospitalized with community acquired pneumonia: A nationwide retrospective claims database analysis. Vaccine. 2015;33(28):3193–3199. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.05.001ArticlePubMed
• 16. Almirall J, Serra-Prat M. Bolíbar I, Balasso V. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: A systematic review of observational studies. Respiration. 2017;94(3):299–311. https://doi.org/10.1159/000479089ArticlePubMed
• 17. Ticona JH, Zaccone VM, McFarlane IM. Community-acquired pneumonia: A focused review. American Journal of Medical Case Reports. 2021;9(1):45–52. https://doi.org/10.12691/ajmcr-9-1-12Article
• 18. Jeong AY, Oh SH, Park SH, Youn CS, Park JH, Choi SP, et al. Prognosis predictability of combination between lactate and SMART-COP in elderly hospitalized patients with community-acquired pneumonia in the emergency department. Journal of the Korean Society of Emergency Medicine. 2020;31(2):200–209.
• 19. Kang SY, Jun HJ. Spatial distribution of local health inequities: An analysis of local mortality. Journal of Korea Planning Association. 2021;56(5):228–238. https://doi.org/10.17208/jkpa.2021.10.56.5.228Article
• 20. An MS, Lee JB, Woo HK. Age-specific mortality risk for community-acquired pneumonia. Korean Public Health Research. 2020;46(4):63–73. https://doi.org/10.22900/kphr.2020.46.4.006Article
• 21. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. The American Journal of Medicine. 2005;118(4):384–392. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2005.01.006ArticlePubMed
• 22. Korean Statistical Information Service (KOSIS). 2022 Annual Report on Regional Medical Utilization Statistics [Internet]. Gangwon: National Health Insurance Service. 2023 [cited 2023 Nov 30]. Available from: http://kosis.kr/common/meta_onedepth.jsp?vwcd=MT_OTITLE&listid=350
• 23. Ministry of Health and Welfare. Health and Welfare Statistical Yearbook [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare. 2023 [cited 2024 Apr 09]. Available from: https://www.mohw.go.kr/react/search/search.jsp

Figure & Data

References

Citations

Citations to this article as recorded by