서론

'보건소 방문간호사업'은 1990년대 서울시에서 시작하여 현재까지 전국에서 실시하고 있는 대표적인 공공부문의 지역사회 돌봄(community care) 사업이다. 최근 고령화 등 지역사회에서의 돌봄 위기에 대한 대응 필요성이 증가함에 따라 2024년 3월 ｢의료•요양 등 지역돌봄의 통합지원에 관한 법률｣(돌봄통합지원법)이 제정되어 2026년 3월부터 시행되고 있다. 돌봄통합지원법에서는 지방자치단체가 의료•간호•복지 등의 다학제 간 협력을 통해 상호연계하여 통합지원 기반을 조성하도록 하고 있다[1]. 지역사회 돌봄의 패러다임 변화가 예상되는 가운데, 보건소 방문간호사업은 공공보건의료기관을 통해 돌봄을 수행해 온 주요한 경험이자 근거로서 향후 지역사회 돌봄 정책과 체계 구축에 활용되어야 할 것으로 보인다.

한국의 ‘보건소 방문간호사업’은 보건소 체제 하에서 지역보건사업의 일환으로, 지역사회간호의 실천으로서 수행되고 있다. 특히 그간 보건소 내 간호사에 의해 수행되어 왔던 방문간호 활동이 하나의 독자적인 사업으로 제도화되어 시행됨에 따라, 본 연구에서는 이를 ‘보건소 방문간호사업’으로 지칭하고자한다. 본 연구에서 다루는 '보건소 방문간호사업'은 1990년대 지방정부 차원에서 공식 사업으로 실시하면서 제도화된 것으로, 1980년대 후반 민주화와 경제성장, 전국민 의료보험과 지방자치제 실시 등의 사회변화와 맞물려 추진되었다.

이 글은 '보건소 방문간호사업'의 역사를 한국의 보건의료 및 복지 정책의 맥락에서 검토하는 것을 목적으로 한다. 그동안의 연구는 업무분석과 효과, 적절성 등을 논하는 데 초점이 맞춰져 있었다. ‘보건소 방문간호사업’이 실시되기 시작한 1990년대~2000년대 초반에는 방문간호사업의 효과를 양적•질적으로 측정하고 평가하기 위해 보건소 방문간호사를 대상으로 수집한 설문조사, 인터뷰를 실시하거나 방문간호 데이터 통계를 분석하는 연구가 주를 이루었다[2-7]. 전국 보건소로 사업이 확대된 2000년대 이후에는 변화하는 정책에 따른 방문간호사업 모델을 개발하고 변화된 사업모델 하에서 방문간호 실무와 사업 효과를 분석하는 연구가 진행되었다[8-14]. 보건소 방문간호사업의 실태와 전망에 주목하면서 관련 제도의 역사는 현재 사업의 기원과 형식적 변화를 설명하기 위해 소략하게만 다뤄졌다[15]. 이 과정에서 보건소 방문간호사업의 변화를 추동한 시기별 보건의료정책 및 복지정책과 그에 따른 보건소의 역할변화, 방문간호를 둘러싼 간호계 내•외부의 입장 차이 등은 깊이있게 논의되지 못했다.

미국, 일본 등에서 민간 중심 방문간호사업이 이루어지는 것과[16-18] 달리 한국의 방문간호사업은 공공보건의료기관인 보건소에서 취약계층에 대한 건강관리 사업으로 기획되었고 현재까지 공공부문이 주도하고 있다. 보건소 사업으로 실시되기 때문에 중앙정부 및 지방자치단체의 보건•복지정책과 긴밀하게 연관되어 있고, 재원에서도 건강증진사업을 비롯한 정부의 보건•복지 정책 예산에 직접적인 영향을 받는다. 반면 국민건강보험이나 노인장기요양보험과 같은 사회보험 체계와는 별도로 운영되고 있다.

현재와 같은 '보건소 방문간호사업'을 이해하기 위해서는 사업의 기원부터 진행과정에 대한 면밀한 검토를 통해 방문간호사업을 추동한 역사적, 제도적 조건들에 대한 분석이 필요하다. 이 과정에서 보건소와 보건간호의 역할과 범위, 방문간호사들의 업무와 전문성, 그들의 고용형태 변화 등을 검토할 것이다. '보건소 방문간호사업'에 대한 역사적 고찰을 통해 현재 제기되고 있는 지역사회 돌봄에서 보건소 간호사의 지위와 역할에 관한 논의를 진전시키기를 기대한다.

연구방법

연구설계

본 연구는 역사적 분석(historical analysis) 방법에 기반하였다. ‘보건소 방문간호사업'과 관련한 정책문헌 및 수기를 포함한 1차 사료(primary sources)와 관련 연구 논문 등의 2차 문헌자료(secondary sources) 분석을 기본으로 하였고, 분석 대상이 되는 사업 시기(1990년~2012년)와 관련해 제출된 연구 논문들도 경우에 따라 1차 사료로 삼아 분석하였다. 수집한 다양한 자료를 통해 사업을 둘러싼 의료 환경과 보건의료 정책의 방향성, 참여한 여러 행위자들의 의도와 실천 등을 다층적으로 파악하고, 이를 '보건소 방문간호사업'의 기원과 전개과정 분석에 활용하였다.

분석대상

본 연구는 보건소 내에서 하나의 업무로 수행되어 왔던 방문간호 활동이 독자적인 사업으로 추진되고 제도화되는 과정의 배경과 전개 과정을 분석하였다. 방문간호사업이 보건소 사업으로 제도화되는 1990년대부터 방문간호사업이 통합건강증진사업으로 전환되기 전인 2012년까지를 중점 분석 시기로 하되, 사업 추진 배경을 이해하기 위해 1990년대 이전 시기도 다루었다. 2012년까지로 한정한 것은 2013년 이후 ‘보건소 방문간호사업’에 해당하는 방문건강관리사업이 지자체 자율에 기반한 '지역사회 통합건강증진사업'의 일부로 편입됨에 따라, 사업의 운영 방식과 인력 구조에 있어 근본적인 구조적 변화가 발생했기 때문이다. 따라서 이 글에서는 2013년 이후 현재까지 지속되고 있는 사업운영 방식 이전에 보건소에서 방문간호사업이 어떻게 제도화되었는지를 심도 있게 조명하고자 한다.

이를 위해 지방자치단체, 보건복지부 등 보건소 방문간호 주관기관에서 생산한 방문간호사업 관련 문서와 사업에 영향을 미친 국가정책을 확인할 수 있는 경제개발계획 및 보건복지 정책자료, 신문기사 등을 분석하였다. 또한 사업 당시의 현황을 데이터로 한 연구논문 및 보고서, 간호계 기관지 등을 활용하였다.

자료수집 및 분석방법

‘보건소 방문간호사업’이라는 명칭으로 처음 사업을 시작한 서울시의 방문간호사업 자료를 찾기 위해 서울도서관, 서울기록원 등 서울시 아카이브를 이용하였다. 1990년대 서울 이외 지역 자료는 <경기도메모리>와 같은 시•도 아카이브 자료를 활용하였다. 2000년대 전국단위 사업의 전개과정은 한국보건산업진흥원, 한국건강증진개발원의 지침서, 보고서, 정부 정책 자료가 소장된 보건복지부 자료실, 한국보건사회연구원 자료실, 국립중앙도서관, 국회도서관 소장 자료를 통해 관련 정책 및 사업 자료를 확보하였다. 신문자료는 동아일보, 한겨레 등의 일간지 외에 <간협신보>, <간호사신문>, <의학신문>, <의협신보> 등의 의료계 신문을 활용하였다.

전문 학술지뿐만 아니라 <대한병원협회지>, <대한간호>, <보건간호소식>과 같은 기관지도 분석 대상에 포함하였다. 특히 1994년 9월부터 보건간호사회에서 발행한 “보건간호소식”은 회원 활동 사례나 보건소 탐방 사례에서 다수의 방문간호사업 사례를 다루고 있다. 또한 방문간호 보수교육, 국립보건원의 교육훈련과정 안내, 방문간호사업 만족도 평가 보고서 등의 자료가 수록되어 있어 '보건소 방문간호사업'의 운영내용, 문제점, 관련 정책 등을 파악하기 위한 자료로 주요하게 분석하였다. 문헌자료로 파악하지 못한 방문간호사업 참여자의 의도와 실천 등은 관련 회고집을 참고하였다.

기술상의 특징

보건소의 방문간호사에 의해 수행되는 ‘방문간호’ 사업은 시기별로 방문간호사업, 방문보건사업, 방문건강관리 사업 등으로 명칭이 변화되었다. 본 연구에서는 시기별 사업의 명칭 변화를 제시할 때는 원칙적으로 변화한 사업명을 사용하되, 방문간호사업의 연속성을 반영하고 간호 정체성을 강조하기 위하여 일반적인 명칭으로서 ‘방문간호사업’을 사용하였다. 또한 시대에 따라 중앙 행정부처나 방문간호사업 주관기관의 명칭이 현재의 명칭과 상이한 경우 그 시기에 사용한 명칭을 그대로 쓰고 괄호 안에 현재의 기관명을 제시하였다.

연구결과

1990년대 이전 방문간호의 구상

본 연구는 ‘보건소 방문간호사업’의 제도화 과정을 분석하기에 앞서, 1990년대 이전 방문간호에 대한 구상과 논의를 먼저 검토하고자 한다. 이를 통해 방문간호사업이 1990년대에 보건소에서 갑작스럽게 등장한 새로운 사업이 아니라, 그 이전부터 축적되어 온 지역사회 돌봄에 대한 문제의식과 보건간호사의 실천 구상이 제도적 형태로 전환된 결과임을 구조적으로 이해하고자 하였다. 보건소 간호사가 가정을 방문하여 주민의 건강을 관리한다는 구상은 1990년대 이전에도 존재했다. 1970년대 지역사회간호와 일차보건의료(primary health care) 개념이 도입되면서 일차보건의료의 주축으로서 지역사회 간호사의 역할과 그들을 통한 가정방문 간호의 필요성이 제기되었다. 정부는 1977년 제4차 경제개발계획부터 비용 효율적인 ‘저렴보건의료제도’(low cost health care system) 수립을 목표로 보건인력 양성제도 개선과 지역보건의료제도 구축을 계획했다. 간호교육에서는 교과과정을 지역보건인력 양성에 중점을 두고 개편하기로 했다[19]. 이와 같은 정책방향은 1978년 알마아타에서의 WHO 국제회의 선언과도 호응하는 것이었다[20].

대한간호협회(이하 간협)는 이와 같은 보건정책의 변화에 호응하며 지역사회 건강관리, 지역사회 단위의 돌봄활동을 강조하며 보건 영역에서 간호의 범위를 확대하고 지역사회 간호사의 입지를 확보하고자 했다[21]. 간협은 1980년 8월에 국제학술대회를 개최하고 미국 시카고에서 방문간호사로 일하는 한인 간호사를 초청해 미국의 방문간호 제도를 소개했다. 미국 방문간호사들의 활동은 미국 보건의료 제도 내에서 인정받고 지역사회 건강관리자로서 일하는 간호사의 위상을 보여주는 구체적인 사례였다. 강연자는 한국에서도 방문간호가 도입되면 의료혜택을 받지 못하는 환자들에게 큰 도움이 될 것이라며 제도 도입을 위한 준비에 필요한 사안들을 함께 제시했다[22].

지역사회 기반의 간호실무를 제도화하기 위한 노력은 1980년 12월 ｢농어촌 보건의료를 위한 특별조치법｣(이하 농특법) 제정을 통한 보건진료원(현 보건진료전담공무원) 제도로 반영되었다. 보건진료원은 의료취약지역에 설치된 보건진료소에서 일차진료를 수행하였고 해당 지역의 건강관리를 전담하며 가정방문 활동을 실시하였다. 미국의 방문간호사가 민간 협회를 통해 지역 제한 없이 활동하는 데 비해[16,17] 보건진료원은 보건진료소라는 국가의 1차 보건조직에서 활동하는 것으로 제도화되었고, 농어촌 벽지 지역이라는 제한된 지역에서만 업무를 실시했다. 또한 보건진료원의 주요 업무는 방문간호를 전담하기보다 제한적으로 허용된 진료업무에 할애되어 있었다[21].

의료접근성이 낮은 취약계층을 대상으로 가정을 방문하여 건강을 관리하려는 시도는 1980년대에 구체화되었다. 먼저, 도시지역 일차보건의료 시범사업에서 가정방문의 필요성이 제기되었다. 도시 지역은 농어촌에 비해 의료 인프라는 충분하지만, 경제적 조건에 따른 보건의료 접근성 격차가 컸다. 1983년에 수립된 ‘도시 1차보건의료 시범사업’은 이를 고려해 도시 영세민 집단거주지역을 대상으로 계획되었다. 이 시범사업에서는 ‘가정방문의료’를 주요 사업 수단으로 설정하였다. 도시 영세민들은 질병이 있어도 경제적으로 병원에 입원할 여유가 없고, 간병인도 없이 집에 방치될 가능성이 높기 때문에 가정방문의료를 통해 만성질환자를 관리한다면 영세민 건강관리와 가정경제에 보탬이 될 것이라고 본 것이다[23]. 이를 위해 서울시 관악구 봉천동에 시범사업소를 설치하고, 일차보건의료 서비스 제공과 지역사회의 다양한 요구에 대응할 수 있도록 조산원(현 조산사) 면허자에게 보건진료원 직무교육과 루프시술 훈련 등을 이수하게 하여 시범사업소에 투입하였다. 하지만 계획과 달리 실제 시범사업에서 가정방문은 가족계획과 모자보건 중심으로 축소되었고, 인력 부족으로 인해 가정방문은 주로 간호조무사 등의 보조인력이 담당하였다. 새롭게 양성되었던 간호사는 ‘보건간호사’라는 명칭으로 시범사업소 내의 활동에 참여했다[24].

간호사 주도의 방문간호사업은 정부의 제5차 경제사회개발계획이 마무리되는 시점인 1980년대 중반에 보다 구체화되었다. 1986년 한국인구보건연구원(현 한국보건사회연구원)은 변화되는 질병양상과 전국민 의료보험 실시를 고려한 장기적인 일차보건의료 계획 수립이 필요하다고 주장했다. 이때 한국이 중진국 반열에 올랐음을 고려하여 정규 간호사를 지역사회 건강관리를 위한 ‘진입점(entry point)’으로 적극적으로 활용할 것을 강조했다[25]. 앞으로 증대될 노인 건강관리, 만성병 관리, 재활관리, 정신보건 등을 위해서 간호인력의 역할이 더 확대되고 다양화될 필요가 있다는 것이었다. 특히 건강증진과 도시 1차보건을 위해서는 방문간호사를 개발하고 간호상담실(nursing care office)을 운영하여 병원, 의원, 보건소와 협력하는 등의 새로운 간호인력 활용 방안이 실현되어야 한다고 보았다. 다만 보고서에서 제안한 방문간호사 모델은 민간에서의 독자적 개원을 전제로 민간 및 공공의료기관이 협력하는 미국식 모델을 염두에 둔 것이었다[25].

1990년대 ‘보건소 방문간호 사업’의 실시와 ‘방문간호사’의 등장(1990-1998)

1990년대 이전까지 보건소에서 가정방문 간호를 수행하는 것은 구상에 그치거나 다른 보건사업의 효과를 높이기 위한 수단으로 활용되는 경우가 많았다. 그러나 1990년대에 들어서면서 방문간호는 보건소 간호사의 여러 업무 중 하나에 머무르지 않고, ‘보건소 방문간호사업’이라는 독자적인 사업 단위로 부상하였다. 이와 함께 방문간호를 전담하는 간호 인력이 보건소 조직 내에 의도적으로 배치되기 시작하였다. ‘방문간호사’라는 방문전담 인력의 등장은 방문간호사업이 제도적 실체를 갖추었음을 보여주는 중요한 전환점이 되었다. 그리고 취약계층 건강관리를 위한 방문간호를 보건소의 주요 사업으로 삼게 된 것은, 방문간호를 보건소 운영 개선과 공공보건의료 기능 강화의 핵심 전략으로 인식한 간호계와 정책 당국의 문제의식이 반영된 결과였다.

‘보건소 방문간호사업'의 첫 포문을 연 것은 서울시였다. 서울시의 ‘보건소 방문간호사업’은 1980년대 후반부터 1990년대 초까지 보건사회부(현 보건복지부)와 서울시가 영세지역 보건의료 사업을 실시하는 과정에서 시도되고 제도화되었다. 보건사회부는 1987년 7월부터 3년 6개월 동안 서울의 영세지역 보건소 3곳(봉천5동•구로6동•상계5동)에서 ‘저소득층을 위한 도시 1차보건의료사업’을 실시하였다[26]. 당시 보건사회부는 보건소가 기존에 형식화된 소극적 보건사업을 탈피하고, 국민건강권 보장을 위한 포괄적 보건의료를 제공하는 일차보건의료기관의 고유기능을 회복하기 위한 방안을 모색하고 있었다. 서울시는 조직 규모와 인력이 다른 지역에 비해 충분히 확보되어 있는 특별시이고, 다른 지역과 달리 내무부가 아닌 총리실 직속으로 보건소의 관리감독이 이루어져 정부 보건소 정책의 바로미터가 되었다[24]. 이를 위해 각 시범사업 지역에 보건소 주관 하에 진료센터를 운영하고, 센터 별로 5~7명의 간호사를 배치해 보건소의 지도•감독 하에 간호사들이 주민들에게 모자보건, 가족계획, 보건교육을 실시하고 일차진료를 지원하였다. 그들은 환자들을 의료기관으로 의뢰하고, 육아 및 보건상담을 제공하는 역할도 수행하였다[26] .

서울시 차원에서도 지방자치제를 준비하면서 저소득층의 보건의료 접근성 확대에 관심을 기울이며 1988년 12월 말부터 1991년 2월까지 서울시 각 구 보건소에서 ‘저소득층 주민 순회 방문진료’ 사업을 실시하였다[27]. 초기 사업에서는 저소득층 시민 대부분이 의료비 부담과 생활고로 집을 비워 가정에 있는 환자 보호가 어렵고, 이동진료 후에 지속적인 관리가 안된다는 점이 지적되었다. 이것은 초기 순회방문진료사업의 한계와 주민들의 지속적인 건강관리를 하기 위한 대책 마련을 요구한 것이다[27].

간호계는 보건소 간호사업 활성화를 통해 저소득층에 포괄적인 보건의료 서비스를 제공할 것을 보건사회부와 서울시에 제안하였다. 1988년 서울대학교 보건대학원 교수 김화중과 서울시에서 간호행정을 담당했던 보건사회국 의약과의 간호직 공무원 유성자가 <서울시 보건소 간호사업 모형 연구>를 진행하였고, 이를 토대로 보건소 기능강화 방안을 제시했다[28,29]. 여기에서 보건소 간호사가 지역주민의 포괄적 건강관리 업무를 담당하는 방문간호사업을 명시하였다. 서울시는 이 내용을 반영하여 1990년 7월 방문간호를 포함해 가정방문 위주의 진료를 실시하는 방향의 ｢보건소 운영 개선방안｣을 국회에 제출했다[30].

서울시는 보건소 직제를 지역과 소득 수준 등에 따라 ‘저소득층형’, ‘중산층형’, ‘도심형’ 등 3가지 유형으로 개편하고, 저소득 지역에 방문간호제를 도입하기로 하였다[31]. 이를 위해 222명의 방문간호 전담간호사 충원 계획을 수립하였고, 1990년 9월 5개구(도봉, 구로, 관악, 성동, 중랑구) 시범사업 지역에 방문간호사를 전담 배치하였다[31]. 1991년부터는 이들 보건소에 ‘지역보건과’ 및 ‘지역보건계’를 개설해 방문간호사업을 본격화했다[32]. 같은 해 10월, 서울시장은 나머지 22개구 보건소에서도 방문간호사업을 확대하도록 지시하였다. 서울시는 방문간호사업이 저소득층에게 양질의 의료서비스를 제공하는데 효과적이라고 보았다. 뿐만 아니라 방문간호사업을 통한 건강관리가 건강과 관련한 가정의 문제점을 해결하는 데 도움을 주어 궁극적으로 저소득층의 자립과 자활로 이어질 수 있다고 보았다[27].

1991년 방문간호사업의 기본방향은 저소득 시민의 건강유지•증진으로 건강권 보장, 거동불편환자 방문간호 및 진료•입원조치, 애로사항 유관기관 연계처리와 자활의식 고취였다. 사업 운영을 위해 간호사 복제규칙을 제정하고 이동진료차량을 확보하였으며, 방문간호사 교육도 1991년 한 해 동안 7회, 총 615명을 대상으로 실시하였다[27].

서울시 방문간호사업 초기 실시목적에서 알 수 있듯이 한국의 보건소 방문간호사업은 저소득가정의 건강권 보장을 위한 공공보건의료 사업으로 출발했다. 1995년 이해찬 서울시 정무부시장은 공공보건의료의 역할을 “민간 보건의료가 담당하지 않거나 못하고 있는 수요를 메꿔주는 일”과 “민간에만 맡겨두면 쉽게 왜곡되어서 이른바 공급자의 횡포가 나타나기 쉬운 대목을 견제해주는 일”로 규정하고, 사회경제적으로 취약한 시민을 상대하는 방문간호 간호사들에게 사명과 긍지를 갖도록 당부하였다[33].

서울 이외 시•도 지역에서도 지방자치제 시대에 맞는 새로운 보건소 사업으로서 방문간호사업을 실시하였다. 다만 지역별로 ‘가정간호사업’, ‘가정의료사업’, ‘방문복지사업’ 등으로 다양한 명칭을 띠고 있었다[34]. 형식적으로도 보건소 자체적으로 사업을 실시하지 않고 지역 간협 지부와 연계해 간협에서 시범사업으로 개설한 가정간호센터에 위탁하는 형태로 방문간호사업을 실시하는 사례도 있어, 형태가 단일하지 않았다[35]. 1995년부터 전국 5개 보건소(전북 완산•경기 안산•강원 홍천•대구 달서•서울 관악 보건소)에서는 ‘보건복지사무소’를 시범적으로 운영하면서 ‘방문복지사업’ 형태로 방문간호사업이 전개되었다. 보건과 복지서비스를 연계하여 저소득 주민들에게 보건•의료와 사회복지서비스를 포괄적으로 제공하기 위한 시범 모델이었다[36]. 다만 이 사업은 방문인력별 업무와 역할 분담에 초점이 있어, 방문간호에 대한 구체적인 교육과 훈련 계획은 마련되지 않았다[37].

1990년부터 초기 10년간 방문간호사업은 일관된 정책이나 사업에 대한 업무지침서가 없어 보건소별로 업무차이가 컸다. 일례로 1993년 경기도 의정부시 보건소에서 방문간호사업이 시작될 때부터 참여했던 한 간호직공무원은 기본적인 교육이나 업무지침 없이 사업을 시작하였으며 이후 광주직할시(현 광주광역시)와 서울특별시의 보건소에 요청하여 받은 각종 서식이나 매뉴얼 등을 참고하여 지침서를 자체 제작하였다고 회고하였다[38].

이 시기 국립보건원에서 운영하는 교육훈련 과정에서도 보건공무원 대상의 단기교육과정은 있었으나 방문간호사업에 대한 별도의 교육과정은 없었다. 타 공무원 교육훈련과 비교하였을 때에도 방문간호에 대해서는 교육시설, 환경, 훈련예산, 교수요원 등이 매우 열악한 것으로 평가되었다[39]. 이처럼 1990년대 방문간호사업에서는 교육 훈련에 대한 계획과 개발이 미비하였다.

한편 1990년대까지 ‘보건소 방문간호사업’은 이론적으로 가정간호의 일부인 지역사회 가정간호에 해당했다. 서울시의 초기 방문간호사업계획에는 통원치료자•퇴원자•재활환자 등이 대상에 포함되어 있었다[40]. 퇴원 후 재가환자의 방문간호, 말기환자의 호스피스 케어 활동이 방문간호 활동 사례로 소개되기도 했다[41,42]. 방문간호사 교육 또한 가정간호 교육의 일부로 이루어졌다. 특히 서울대학교 보건대학원에서 실시한 가정간호과정 중 1993년 4기 교육은 방문간호사업과의 연계를 고려한 가정간호 교육으로 실시되어 방문간호 업무를 담당한 보건소 간호사들이 대다수 참여하였다[43]. 하지만 사업 주관기관과 대상자, 재원 면에서 ‘보건소 방문간호사업’은 점차적으로 병원중심으로 제도화된 가정간호와 구분되었다.

이처럼 1990년대 ‘보건소 방문간호사업’은 지방자치단체별로 도입하기 시작하면서 지역마다 서로 다른 형태로 실시되었고, 지침이나 훈련도 미비한 상태였다. 그러나 전반적으로 보건소의 기능을 지역사회 건강관리 및 건강증진 중심으로 개편하는 법적, 제도적 기반이 마련되면서 ‘보건소 방문간호사업’도 확대되고 안정화될 수 있는 토대가 형성되었다. 1995년 12월에 ｢보건소법｣이 ｢지역보건법｣으로 개정되면서 ‘가정•사회복지시설 등을 방문하여 행하는 보건의료사업’이 새롭게 보건소 업무로 포함되었다. 이로써 ‘보건소 방문간호사업’의 법적인 근거가 마련된 것이다. 개정 법에 따라 각 지방자치단체장은 지역에 맞는 지역보건의료계획을 수립하여 보건복지부장관에게 제출해야 했는데, 보건소를 통한 지역보건의료사업이 계획의 주요 부분을 차지하게 되었다[44,45]. 또한 같은 해 ｢국민건강증진법｣ 제정으로 국가 차원의 건강증진 사업을 실시할 근거가 마련되었고, 이를 기반으로 1997년 국민건강증진기금이 조성되었다[44]. 국민건강증진기금은 보건소 방문간호사업을 비롯한 2000년대 보건소 건강증진사업의 중요한 재정 기반이 되었다.

‘보건소 방문간호사업’의 전국화와 ‘공공근로 방문간호사’의 투입(1999-2001)

일부 시•도 보건소 차원에서 개별적으로 실시되던 방문간호사업은 2000년을 전후해 명칭을 ‘보건소 방문간호사업’으로 통일하고, 실시 범위도 전국 보건소로 확대되었다. 이러한 변화의 계기는 중앙정부 차원에서 ‘보건소 방문간호사업’에 대한 지원 체계가 마련된 데 있었다. 1999년 보건복지부 보건정책국 산하에 지역보건정책과가 설치되면서 방문보건 및 방문간호사업을 담당하게 되었고[46], 이로써 방문간호사업은 중앙정부 차원에서 본격적으로 다루어지기 시작하였다.

중앙정부가 방문간호사업에 주목하게 된 배경에는 두 가지 이유가 있었다. 첫째, 보건의료 정책 차원에서 방문간호사업의 중요성이 인식되었다. 방문간호는 만성퇴행성 질환자와 장기 재가 요양환자에 대한 건강관리를 통해 공급자 중심의 서비스 체계에서 수요자 중심의 서비스 체계로 전환하는 데 기여하고, 지역 및 대상자 간 보건서비스의 형평성을 제고하는 대표적인 지역보건의료사업으로 주목받았다[45]. 둘째, 1997년 말 IMF 구제금융으로 인한 경제위기 상황에서 방문간호사업이 보건복지부의 고용창출 전략으로 부각되었다. 보건복지부는 실직 상태에 놓인 대표적인 여성 전문직 인력인 간호사에게 고용기회를 제공함으로써 기본 생계를 보장하고 전문인력의 실무경험을 유지하고자 하였으며, 동시에 노인과 저소득 주민 등 지역주민에 대한 효율적인 건강관리를 도모하고자 하였다[47].

이에 따라 보건복지부는 1999년부터 노동연계형 실업부조정책의 일환인 공공근로사업으로 ‘보건소 방문간호사업’을 한시적으로 지원하였다[45]. 방문간호사는 10~11개월간의 일용직 단기 고용 방식으로 채용되었으며, 전국 보건소에 배치되었다. 공공근로 방문간호사업을 위해 고려대학교, 계명대학교, 연세대학교, 이화여자대학교, 전남대학교 등 5개 간호대학이 공동으로 협의체를 구성하여 인력 모집과 교육을 담당하였다[47]. 방문간호 인력의 교육 기간은 1주일로, 선정된 간호사의 지식 및 실무경험에 따라 이론교육 3일, 실습교육 2일이었다. 실습교육은 보건소에서 개발한 지침서를 가지고 기존 방문간호사와 함께 실제 가정방문을 수행하는 방식으로 진행되었다[47].

1999년부터 2001년까지 실시된 공공근로 형식의 ‘보건소 방문간호사업’은 방문간호사업의 공간적•양적 확대에 크게 기여하였다. 사업 첫 해인 1999년에는 목표 인원 2,000명 중 일평균 1,889명이 투입되었고, 총 762,628회의 방문간호가 이루어졌으며, 주민 만족도는 높은 것으로 평가되었다[45]. 2001년 보건소 공공근로 방문간호사업 데이터 베이스 구축과 서비스 표준화틀 개발 연구의 책임자인 연세대학교 김의숙 교수는 공공근로 방문간호사업을 계기로 인력 부족이라는 가장 큰 제약요인에 접근할 수 있었고, 이를 통해 방문간호사업이 전국적으로 활성화되는 기회를 갖게 되었다고 평가하였다[48].

전국적 확대와 함께 사업의 체계화도 이루어졌다. 보건복지부 주관 하에 사업이 시행되면서 지역별•보건소별로 상이하던 방문간호사업의 정의와 업무 범위가 명확해지고, 표준화와 체계화가 시도되었다. 보건복지부는 방문간호사업을 “공공보건기관(보건소•보건지소•보건진료소)의 인력이 지역주민의 가정을 직접 방문해서 대상자 발견 및 상태 파악, 보건교육, 예방, 치료, 추후관리, 간호, 의뢰활동 등 보건의료서비스를 제공하는 사업”으로 정의하고[44], 추진 방향과 기관 및 방문간호사의 역할 및 기능, 관련 서류 양식 등을 포함한 운영지침을 마련하였다[49]. 각 보건소에 방문간호 담당부서를 두고 사업계획서, 실적보고서, 평가보고서를 시•도, 보건복지부에 단계적으로 제출하도록 하는 등의 행정적 관리체계도 구축하였다[44].

또한 방문간호사의 전문성 교육과 단계적 인력 확충 계획도 수립되었다. 2000년부터 방문간호사의 전문지식과 지도능력 향상을 위해 가정간호 직무교육 비용을 국고 50%, 지방비 50%로 지원하기로 하였다[35]. 전국 보건소당 1명씩 총 222명을 가정간호수련기관에 위탁교육할 계획도 마련되었다[45]. 더 나아가 인력이 부족한 대도시 저소득층 밀집지역에는 ‘방문간호센터’를 설치•운영하여 장기적으로 사업을 확대•발전시키려는 구상도 제시되었다[45].

그러나 이러한 성과에도 불구하고 공공근로 방문간호사업은 구조적 한계를 보였다. 방문간호사를 저임금•단기 고용 방식으로 채용하면서 전문인력 확보에 어려움을 겪었고, 안정적 고용 기반을 마련하지 못했다. 비록 단기간에 대규모 인력을 확보하여 사업의 전국적 확대와 제도적 틀을 마련하는 데에는 기여했지만, 결과적으로 공공근로 방문간호사업은 한시적 정부 재정사업의 틀 안에서 방문간호사를 저임금으로 고용하는 방식의 선례를 남겼다는 점에서 한계를 지닌다.

공공근로 방문간호사업이 종료되면서, ‘보건소 방문간호사업’은 기존의 보건소 인력이 담당하게 되었다. 하지만 인력 보충 없이 방문간호사업을 수행하기 어려운 보건소들이 많았다. 이러한 보건소에서는 일용직 간호사를 채용하여 방문간호사업을 실시하거나, 한시적으로 가정간호사업을 실시하고 있는 의료기관이나 지역 가정간호 시범사업센터에 위탁하여 방문간호 대상자를 관리하였다[35]. 2001년 전국 132개 보건소를 대상으로 한 조사에 따르면 전체 보건소의 71%가 방문간호사업만을 전담하는 인력을 배치하고 있었다. 그러나 방문간호사가 1명인 보건소가 28.6%, 2명인 보건소가 25.4%여서 1~2명에 의존해 사업을 운영하는 비율이 절반 이상을 차지했다. 전체 보건소의 22.3% 는 일용직 간호사를 고용해 부족한 방문간호사 인력을 보충하고 있었다[50].

한편 2000년 ｢의료법｣ 개정으로 의료기관 가정간호가 제도화되면서 2000년대 초 간호학계에서는 ‘보건소 방문간호사업’을 공공병원 가정간호사업과 연계하는 방안, 보건소 부설로 지역사회 가정간호사업소를 개설하는 방안 등이 제안되었다[51,52]. 의료기관과 보건소를 연계하고 전문간호사를 중심으로 방문간호•가정간호의 전문성을 지역사회에서 발휘하기 위한 방안이었다. 보건복지부에서도 가정간호사업 확대에 따른 가정간호센터 개설과 이를 통한 보건소 중심 방문간호사업, 요양기관 및 병원의 간호서비스 연계 등을 구상하였다[53]. 그러나 병원중심 가정간호사업과 ‘보건소 방문간호사업’의 연계는 제도화되지 못했다.

‘보건소 방문간호사업’과 국민건강증진 정책의 연계 (2002-2012)

1. 보건복지 서비스와의 통합운영 시도(2002-2006)

방문간호사업의 새로운 변화는 국민건강증진종합계획(Health Plan 2010, 이하 HP 2010)의 추진과 공공보건의료 확대 정책 기조 속에서 나타났다. 김대중 정부는 ‘보건의료 선진화’ 정책을 추진하면서 <21세기 보건의료발전 종합계획>을 수립하고, ‘평생국민건강 관리체계 구축’을 위한 기반을 마련하겠다고 선언했다[54]. 이를 바탕으로 2002년 4월, 건강관리에 대한 국가책임 강화를 위한 HP 2010의 수립과 추진을 공표하였다[55]. HP 2010의 도달 목표는 건강수명의 연장이었다. 이를 위해 HP 2010에서는 보건소 등 공공보건기관을 통한 건강증진사업의 확대를 강조하였고, 보건소 방문보건사업은 만성질환 관리와 저소득•취약계층의 건강증진을 위한 추진전략으로 제시되었다[56]. 노무현 정부 또한 2002년 대통령 선거 당시부터 공공보건의료 확대를 주요 보건의료 정책으로 내세우면서 보건소를 예방•건강증진, 질병관리, 노인•방문보건 위주로 재편하기로 공약했다. 그리고 방문보건사업을 위해 보건소 방문보건간호사를 대폭 확대하기로 계획하였다[57].

2003년부터 4년간 실시된 대도시 방문보건 시범사업은 HP2010의 일환이자, 도시지역 ‘보건소 방문간호사업’을 강화하기 위한 전략이었다. 1999년 이후 방문간호사업이 전국적으로 확대되었지만 대도시 지역은 체계적인 하부조직과 전담인력이 부족해 사업 효과에 한계가 있었다[58]. 전국 대도시 지역 14개 보건소를 대상으로 예산과 인력, 기술 지원을 통해 방문보건사업의 효과를 높이고자 했다. 2003년부터 초기 2년 동안 국비 50%, 지방비 50%로 예산을 지원해, 1년에 서울특별시 보건소(4개소)에 각 1억 5천만원, 광역시 보건소(10개소)에 각 1억 4천만원씩 총 40억 원을 지원했다. 이를 통해 시범사업 보건소의 방문보건사업 예산은 2002년 보건소 예산의 평균 1.1%에 불과했던 것에서 2003년 평균 6%, 2004년 평균 5.3%로 크게 증가하였다[59].

시범사업에서는 방문사업이 인력중심 사업이라는 점을 고려해 전체 사업비의 50% 이상을 인건비로 지출하도록 하고, 보건소당 최소한 4-5명 이상의 인력을 신규 채용하도록 했다. 이때 신규 인력의 50% 이상을 가정전문간호사로 확보하도록 하였다. 이에 따라 2003년에는 간호사 63명(가정전문간호사 39명 포함)과 물리치료사 1명, 2004년에는 간호사 71명(가정전문간호사 45명 포함), 물리치료사 1명을 신규 고용했다[59]. 시범사업이 실시되는 동안 다른 보건소 방문간호사업에서도 가정간호사•정신보건전문간호사 등 전문간호사 채용을 우선으로 했다[60]. 또한 보건소 1개소당 1명씩 가정간호 수련기관에서 위탁교육을 받을 수 있도록 지원하는 정책을 실시해 방문간호사의 전문성을 확보하도록 했다. 위탁교육은 2001년부터 가정전문간호사 양성과정이 대학원과정으로 전환되는 2006년까지 실시되었다[60]. 방문보건사업의 사례 발표와 실무 교육, 세미나 등을 통해 사업 경험을 공유하고 사업 추진 방향을 논의할 수 있는 자리도 함께 여러 차례 마련되었다[59].

한편, 대도시 방문보건사업 2년차인 2004년부터는 방문간호사라는 명칭을 ‘방문보건인력’, ‘방문보건간호사’로 바꾸고자 시도했다. 방문보건사업이 보건복지서비스의 통합운영을 지향하고 있으며, 방문보건인력에 방문보건간호사, 의사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사, 보조인력 등을 포함한다는 맥락이었다[61]. 하지만 방문보건사업의 중심 인력은 간호사였다[60]. 2004년 기준 시범사업 보건소의 방문보건인력 중 간호사 비율은 평균 93.8%로 간호사가 방문보건인력의 절대 다수를 차지하고 있었다[59].

이처럼 2003년부터 도시지역을 중심으로 실시된 시범사업을 통해 방문보건사업이 확대되고 사업의 핵심인력으로서 방문간호사도 양적으로 충원되었다. 하지만 시범사업의 특성상 공공근로 방문간호사업과 마찬가지로 매년 지원금에 의존해 인력을 운영해야 했고, 정규 인력을 양성하기 어려웠다[15]. 2005년 이후 대도시 방문보건 시범사업의 예산과 사업관리 권한은 지방자치단체로 이양하였고, 시범사업은 전체 방문보건사업 체계 내에서 관리되기 시작했다[60]. 보건복지부의 보건사업 지원이 인건비 지원 중심의 대도시 방문보건사업에서 시설•장비와 운영비 지원 중심의 도시 보건지소 시범사업으로 이동했기 때문이다. 이에 따라 별도의 지침과 예산으로 운영되었던 2003~2004년과 같은 규모와 내용으로 시범사업을 유지하기 어려워졌다[15]. 다만, 보건복지부는 기존에 방문보건사업 지침이 초래하는 획일화와 강제성을 보완하기 위해 사업수행체계는 표준화 시키되, 단위 사업팀에서 융통성있고 합리적으로 사업을 수행할 수 있도록 했다[60].

2. 방문건강관리사업으로의 전환 (2007-2012)

2006년 1월, 국민건강증진종합계획 작업단은 ‘제1차 HP 2010’을 중간평가하고 수정, 보완한 제2차 HP 2010(New Health Plan 2010)을 제출하였다[62]. ‘제2차 HP 2010’에서는 기존 건강증진 목표가 건강수명 연장에만 한정되어 있었다는 점을 한계로 지적하고, 건강 형평성 제고를 도달 목표로 추가하였다. 또한 ‘노인장기요양보험’ 실시를 앞두고 건강증진사업의 수요 변화를 고려해 정책을 수정하고자 했다. ‘보건소 방문간호사업’은 ‘제2차 HP 2010’의 실천 전략인 ‘맞춤형 방문건강관리사업’의 형태로 전개되었다.

전국 251개 전체 보건소에서 실시한 맞춤형 방문건강관리사업은 취약계층 가족 및 가구원 개인의 생애주기별 건강 위험요인 및 질환에 대한 자가관리 능력향상을 도움으로써 건강형평성을 제고하는 것을 목표로 하였다[63]. 특히 사업의 효과를 높이기 위해 사업 인력의 확보 및 집중교육 프로그램, 사업의 표준화를 위한 표준 매뉴얼 작성, 건강지표와 서비스의 질 모니터링 등의 체계적 평가를 계획하였다. 맞춤형 방문건강사업에서 중심이 되는 인력은 간호 인력으로 설정되었다. 간호 인력이 주도하되, 필요시 의사, 물리치료사, 영양사, 운동관련 전문가, 치과위생사 등 다른 보건의료 인력이 참여하는 방식이었다[63].

맞춤형 방문건강관리사업을 실시하기 위한 보건소 방문간호 인력은 정부의 사회서비스 일자리 창출 정책과 맞물려 확보되었다. 정부는 공공부문 역량강화와 사회 취약계층 필수 서비스 확충 등을 목표로 한 ‘사회서비스 일자리 창출전략’을 국정과제로 삼았다. 맞춤형 건강관리사업은 사회서비스 확충 전략에 부합하는 사업이었고, 보건복지부는 보건소 방문간호 인력을 확충해 사업을 원활히 수행하여 취약계층의 기본의료 욕구를 해소하고자 했다[64,65]. 이를 위해 2006년 4,200여 명인 보건소 방문간호 인력을 2009년까지 9,700여 명으로 2배 이상 확대하기로 계획했다[65].

2007년에 예산 154억 7,600만 원으로 2,000명의 신규 인력을 채용한 것을 시작으로 2009년 2,700명, 2011년 2,750명 등 2년 주기로 비정규직 전문인력을 채용하였다. 전문 인력 고용은 맞춤형 방문건강관리 사업의 핵심을 차지하고 있었다. 2012년의 경우 예산 322억원 중 인건비가 299억원으로 약 92.86%를 차지할 정도였다[66]. 사업 인력 구성에서도 간호사가 차지하는 비율은 2007년 87.5%, 2011년 86.8%로 방문인력 대다수를 구성하고 있었고[66], 2010년까지 간호사 외 인력은 최고 20%를 넘을 수 없게 인력 채용기준이 설정되어 있었다[67].

한편 2008년 7월부터 노인장기요양보험이 실시되면서 보건소 방문건강관리사업에도 변화가 있었다. 간호사는 장기요양요원으로서 재가급여를 제공할 수 있는 방문간호 기관을 개설할 수 있게 되었고, 방문간호사가 방문간호지시서에 따라 방문간호를 실시하는 서비스가 시작되었다. 이에 따라 장기요양등급 판정에서 1~3 등급을 받은 노인 대상자는 보건소 방문건강관리 대상자에서 제외되었고, 장기요양보험 등급 외 판정을 받은 대상자는 장기요양 예방관리 대상자로서 방문건강관리사업 대상자로 연계하였다[68,69]. 또한 2008년 10월부터 재가암 서비스, 재활서비스, 방문구강서비스가 맞춤형 방문건강관리사업에 통합운영되었고, 2010년에는 집중관리 서비스를 확대 실시하였다[67]. 2009년, 2011년의 방문건강관리를 위한 인력 채용이 늘어난 것은 이러한 사업 확대와 무관하지 않았다.

맞춤형 방문건강관리사업으로 1999년 공공근로 방문간호사업 이후 처음으로 전국 단위 보건소 방문간호 인력이 대폭 확충되자, 한국보건산업진흥원은 그에 맞춰 현장관리 중심 교육훈련프로그램(Field Management Training Program, FMTP)을 도입하였다[70]. 우리나라의 FMTP는 질병관리본부(현 질병관리청) 주관으로 시•도 및 보건소 실무인력, 보건관련 전문인력에게 실시한 2002년 감염병전문가 프로그램을 시작으로[71], 2006년 만성병 관리 및 조사•감시 FMTP[72]와 2005년 건강증진사업지원단(현 한국건강증진개발원) 주관의 건강증진 FMTP[73]가 운영되고 있었다. 방문건강관리사업의FMTP는 체계적인 교육훈련 부족 문제를 해결하기 위해 건강증진 FMTP를 벤치마킹하여 실무관리기술과 서비스제공 역량강화를 도모하고자 하였다[74]. 2007년 FMTP 과정은 전국 17개 권역의 주관대학이 시행하였는데, 5단계로 구성하여 총 10일 동안 120시간 과정으로 진행되었으며, 참여자는 총 494명이었고[70], 방문건강관리사업 신규인력 2,000명과 기존인력 1,000명을 대상으로 별도의 직무교육과정을 설계하였다[74]. 2007년 FMTP 실시 결과, 참여자의 방문건강관리에 대한 이해도와 인지된 업무수행능력 점수가 교육훈련 전보다 유의하게 증가했다는 긍정적 효과가 조사되었다[70].

이러한 사업의 특성 상 사업에 대한 리더십을 강화하고 사업의 실행력을 높이기 위한 교육과정 운영도 시도되었다. 2007년부터 2010년까지 방문건강관리사업 최고관리자 교육이 개설되었고, 2010년과 2011년에는 보건소별로 경력직 방문간호사를 대상으로 ‘방문선임인력’을 선정하였으며, 2010년에는 이들을 대상으로 코칭교육을 실시하여 권역별 지도자를 양성하여 교육 인프라를 마련하고자 하였다[75]. 방문선임인력 코칭교육은 한시적으로 실시하였으나 방문간호사의 안전한 직무수행과 실무 완성도를 높이고, 인력의 안정화를 기하기 위해 보건소가 처음으로 시도한 현장 기반의 방문간호사 프리셉터 양성교육이라고 볼 수 있다.

2007년부터 5년간 실시된 맞춤형 방문건강관리사업은 목표했던 취약계층 건강증진효과가 유의미하게 나타나 성공적인 것으로 평가되었다. 19세 이상 1인당 연간 16만원, 65세 이상에서는 연간 22만원의 절감 효과가 나타나 비용-편익이 19세 이상 3.8배, 노인은 5.3배인 것으로 분석되었고, 생활습관 또한 건강하게 개선되었다는 결과가 도출되었다[66].

사업기간동안 인력이 대폭 확대되었고, 사업의 결과 또한 긍정적인 것으로 나타났으나, 방문간호사를 포함한 방문인력의 임시직으로서의 지위는 여전했다. 방문건강관리사업의 인력 고용은 사회서비스 일자리 대책과 유사한 차기 정부의 ‘사회서비스 육성 및 선진화 방안’(2010년), ‘고부가가치 사회서비스 일자리 창출방안’(2013) 등을 통해 이어졌다[76]. 이들 모두 사회서비스 육성을 목표로 방문건강관리 사업을 위한 인력을 확충하기 위한 정책이었다. 하지만 인력의 임시직 고용형태 또한 동일하게 유지되면서 사업의 연속성과 안정성을 보장하기 어려웠다. 방문건강관리 인력이 협회를 결성하여 고용불안을 호소하며 인력의 처우 개선을 요구할 정도였다[77,78]. 이러한 인력 고용 방식은 방문건강관리사업이 2013년 지역사회 통합건강증진사업으로 통합되기 전까지 유지되었다.

2013년부터 보건소 ‘건강증진사업’은 ‘지역사회 통합건강증진사업’(이하 통합건강증진사업)으로 전환되었다. 이로써 기존의 사업별 예산지원 방식이 통합지원 방식으로 변경되었다. 통합지원으로의 전환 취지는 지역사회와 해당 지역주민의 요구에 따라 세부사업을 결정한다는 것이었으나, 필수사업은 중앙정부에서 결정하였다[79]. 이 과정에서 방문건강관리사업이 필수사업에서 제외되었고, 이로 인해 방문건강관리사업을 위한 독립된 예산의 운용, 인력의 문제가 초래되었다[80]. 결과적으로 방문간호를 포함한 보건소 방문건강관리사업은 크게 축소되었다. 위탁이나 특성화사업을 하는 보건소를 제외하면 대부분의 방문건강관리 인력은 타 사업으로 이동하였다. 방문건강관리사업의 내용 또한 개별 가정방문을 통한 취약계층 건강관리에서 일반인을 대상으로 하는 집단건강관리로 많은 비율이 전환되었다[81]. 이러한 형태의 운영은 2017년까지 지속되었다.

논의

방문간호사업이 보건소 내에서 독자적인 사업 단위로 발전한 것은 공공보건의료 기능을 강화한 제도적인 진전이었다. 사업 도입 초기부터 보건의료 사각지대에 있는 인구, 특히 저소득층을 대상으로 설계되었다는 점에서 공공보건의료 측면에서 정당성을 지니고 있었다. 하지만 1990년부터 2012년까지의 사업 전개 양상을 통시적으로 검토한 결과, 사업의 외형적 규모는 단계적으로 확장되었으나 각 확대 국면마다 그 수행 인력은 단기 고용 방식으로 충원되고, 운영지침과 교육체계는 사업 확대 이후에 뒤따라 정비되었으며, 정규 인력 기반의 구축은 차순위로 미루어졌다. 이러한 패턴이 복수의 정부 하에서 공통적으로 반복된 것은 우연적인 결과가 아닌 사업의 구조적인 경향으로서 파악할 필요가 있다. 이러한 사업의 구조적 한계를 이해하기 위해서는 ‘보건소 방문간호사업’의 제도적 위치, 방문간호 노동에 대한 사회적 인식, 그리고 한국 공공보건의료 인력정책의 방향성을 함께 검토할 필요가 있다.

1990년 김화중은 보건소 조직이 장기적 구상에 따라 구성되지 않고 단기적인 사업 실시를 위해 조직되고 인력을 배치하면서 양적 목표량 달성 위주의 사업이 추진되고 있다고 지적하고, 이러한 사업 수행 방식이 질적 수준과 인력의 동기부여를 저하한다고 비판하였다[29]. 양적사업 위주의 실무 집행 문제는 보건소 조직운영의 고질적인 문제로서 이미 방문간호가 본격화되기 전부터 지적되고 있었다.

1990년, ‘보건소 방문간호사업'이 실시된 이후에도 방문간호사 인력 부족 문제는 사업 초기부터 발생하였다. 1991년 서울시의 방문간호사업에 참여하고 있는 간호사 176명 중 방문전담 간호사가 65명에 불과하고 나머지 간호사는 가족계획사업을 함께 맡고 있어 인력부족으로 사업에 차질이 있다는 기사가 보도되었다[82]. 1993년부터 방문보건사업에 참여한 경기도 의정부시 보건소의 한 간호사 또한 초기 몇 년간은 일반직 공무원인 간호사만으로 사업을 추진하였지만, 이후 3-4명의 비정규 간호사를 추가로 채용한 이래 사업 확대에 따른 인력은 모두 비정규 인력으로 충원하게 되었다고 회고하였다[38].

보건소 방문간호사업은 사업명칭의 변화 속에서도 30여 년간 이어지고 있지만, 도시지역 보건소 전문인력 채용의 지속성은 1990년대부터 방문간호사업을 수행한 정규직 방문간호 인력의 퇴임과 함께 낮아지고 있었다. 보건소의 일반직 간호사는 1994년 3,260명이었다가 1999년에 2,748명으로 대폭 감소한 이후에 증감을 반복하였고 2012년에는 3,183명으로 1994년에 비해 2.4%가 감소하였다[83]. 1999년 공공근로사업 초기부터 IMF 이후 지방자치단체의 구조조정으로 줄어든 보건소 정규직 간호사의 빈 자리를 공공근로 방문간호사들로 채우고, 방문간호사들이 방문간호사업 외의 보건소 내 보건간호 업무에 투입되는 일이 빈번했다. 보건복지부는 이를 제지하기보다 방관하거나 오히려 보건소의 편에서 공공근로 방문간호사들이 보건소 내 지침을 따를 것을 권장하였다[84].

저임금 단기 고용으로 방문간호 인력을 운영해 온 것은 근본적으로 방문간호실무에 대한 낮은 인식에서 기인한 것이라 할 수 있다. 간호실무는 보건의료체계 내의 서로 다른 여러 분야와 상황에서 이루어지기 때문에, 다양한 행위와 관계의 총합으로 이루어진 복합적 실천이다[85]. 방문간호 실무 역시 대상자의 상황과 필요에 따라 여러 행위와 관계들을 하나로 묶어내는 통합적 접근을 통해 진정한 간호실무를 구현해 낼 수 있다. 이러한 통합적 접근은 단순한 기술적 행위의 집합이 아니라 복잡한 판단과 지식, 기술, 인간관계가 통합된 전문적 실무이다[86]. 그러나 그간의 방문간호실무는 통합적 관점보다는 분절적인 행위와 단순노동으로 이루어진다는 인식에 근거해 전개되었다. 인력 설정과 배치, 사업의 전개과정에서 대부분 양적인 사업목표 달성을 중심으로 방문간호를 구성함으로써 방문간호 실무의 복잡성과 전문성이 간과된 것이었다.

이러한 문제는 방문간호사 교육과정 운영에서도 살펴볼 수 있다. 1999년 공공근로 방문간호사업으로 ‘보건소 방문간호사업’이 전국으로 확대되어 공공근로 방문간호사업 협의체를 통하여 방문간호인력에 대한 교육이 시작되었을 때에도 사업 실시 첫해인 1999년에는 전국 165개 보건소 중 90.4%가 지침서 없이 사업을 운영하였다. 중앙정부 차원의 방문간호사업 운영지침은 2000년이 되어서야 마련되었다[48]. 이는 정책적 확대가 전문인력 개발과 제도적 기반 구축보다 선행되었음을 시사한다. 또한 이 시기의 국립보건원 훈련부의 방문간호사 교육과정은 1회당 30-50명씩 연 1-2회에 한하여 제공되어, 당시 전국 244개 보건소 방문간호사의 수를 고려했을 때 매우 제한적이었다[87]. 2002년도에는 방문보건사업 담당자 직무교육이 권역으로 나누어 진행되었으나 사업 담당자 교체시기인 연말에 1회만 실시되어 실효성이 낮고 실무적인 수행 내용을 중심으로 교육해야 한다는 평가를 받았다[88].

이후 이러한 실효성 등의 문제를 해결하기 위해 중앙집권식 교육에서 점차 권역별 교육의 형태로 전환되었고, 직능별, 경력별 교육으로 분리하여 운영함으로써 교육기회 확장 및 전문성을 강화하였다. 그러나 일부 교육•훈련 과정은 단기간 운영에 그쳤고 그 효과성 평가 결과가 교육 지속 여부 판단에 적용되지 않아 방문간호사 교육의 지속과 발전에 한계를 드러냈다. 이는 방문간호 전문성 강화가 일관된 인력정책의 일부라기보다는 사업 확장 과정의 상황에 따라 보완되거나 수정된 것으로 보인다.

보건소 방문간호사의 지속적인 역량개발을 위한 교육지원에 한계가 있었지만, 한편으로는 지역사회의 취약계층에 대한 돌봄을 제공하는 보건소 방문간호사의 정체성을 전문간호사 실무에 두고 핵심간호인력으로 활용하고자 한 시도가 있었다. 이로 인해 사업의 초기인 1990년대 부터 가정전문간호사를 사업에 투입하도록 설계하고 2001년부터 2006년까지는 전국 보건소 당 1명씩의 방문간호사를 가정전문간호사 양성 수련기관에서 교육을 받도록 지원했다[45,60]. 2007년부터 이러한 지원은 중단되었지만, 2007년 시작된 ‘제2차 HP 2010’의 실천전략으로 ‘맞춤형 방문건강관리사업’을 제공하면서 주된 인력인 간호사 채용을 대폭 확대하고, 전국 권역별로 FMTP 교육, 보건소 최고관리자 교육, 방문선임인력을 대상으로 한 코칭교육까지 사업운영 인력의 전문성 강화를 위한 다양한 교육이 시도되었다[75]. 그러나, 이러한 시도 역시 지속적•제도적 인력구조 개편으로 이어지지 못하고 단절되거나 한시적으로 운영되었다는 점에서 구조적 한계를 드러냈다. 전문성 강화 정책이 단기 사업 단위로 반복되면서, 방문간호 인력의 장기적 경력 축적 구조를 형성하는 데에는 충분히 기여하지 못하였다.

방문간호사업은 제도적으로는 공공보건의료 사업이지만 동시에 사회복지서비스를 포괄하는 통합돌봄 사업이다. 이 사업은 HP2010 추진을 계기로 인력배치를 비롯한 보건과 복지 서비스의 통합운영을 공식적으로 시도하기 이전부터 간호실무의 본질인 통합적 접근을 통해 구현되어 왔다. 일례로 1994년 한 지역 보건소에서는 방문간호를 통해 만성질환이나 급성기 증상에 대한 간호를 제공하였고, 더불어 동사무소의 사회복지담당자를 만나서 생계유지와 생활안정을 위한 방안을 논의하였다[89]. 또한 대상 가정에 복지혜택을 마련하기 위해 복지재단과 연결하는 등 복지서비스 연계를 위한 노력을 방문간호사업 중에 포함하였다[89]. 이는 방문간호가 단순한 의료서비스 제공을 넘어 지역사회 통합적 개입을 수행해 왔음을 보여준다. 그럼에도 불구하고 ‘보건소 방문간호사업’은 보건의료 전문성과 지속성이 우선적으로 고려되기보다는, 사업 대상자 범위를 확대하면서 양적으로 서비스를 확대하고 포괄화 하는데 초점이 맞춰졌다. 그 과정에서 방문간호 인력은 전문인력으로서 양성되기보다는 정부의 단기적인 일자리 정책에 의존하고 돌봄 노동의 전반적인 하향 평준화 흐름에 편입될 수밖에 없었다. 그 결과 여러 훈련 프로그램과 시범사업 실시에도 불구하고 양질의 인력의 고용보장과 이들의 보상기대에 근거한 지속성과 노동동기 부여, 방문간호 사업의 질적 향상을 달성하는 것에는 한계가 있었다. 또한 전문성이나 경력에 따른 역할을 구분해 분명한 리더십을 부여하거나 인건비 등에 보상 요소를 반영한 지침이나 평가는 매우 드물었다.

2003년 대도시 방문보건 시범사업을 실시한 부산시 북구 보건소의 계획에서 유일하게 전문자격에 따른 차등 임금책정 계획이 확인된다. 총 수행인력 중 일용직의 경우 전문간호사 인건비는 매달 150만원, 일반간호사는 매달 140만원으로 차등지급 계획을 하였으나[90], 이는 방문간호사의 전문성에 기반한 체계적 보상구조라고 보기 어렵다. 2010년에서 2012년까지 한시적으로 존재했던 ‘방문선임인력’에게 월 5만원의 수당을 지급하는 기준이 마련되었으나 이 또한 기간제 인력에게만 적용하여 방문간호사의 리더십을 개발하고 적용하기 위한 것이라고 보기 어렵고, 낮은 일용직 인건비에 대한 임금 보전적 성격이 강하였다. 이는 방문간호사의 전문성이 제도적 보상체계에 충분히 반영되지 못했음을 의미한다. 또한 정규인력 감소가 방문간호사업의 질과 지속성에 미치는 영향에 대한 구조적 분석과 정책적 대응은 제한적이었음을 알 수 있다.

보건소의 방문간호사업이 시작된 후 30여 년간 방문간호사들은 지역사회 취약계층의 삶의 최전선에서 전문적 돌봄을 제공하면서 지역사회 주민의 삶의 질 향상과 공동선에 기여한다는 자부심으로 업무를 수행해왔다. 그러나 정책적 차원에서 이러한 방문간호 노동의 가치를 인정하고 존중하는 방향의 구조적인 시스템은 충분히 논의되거나 마련되지 못하였다. 조민지(2025)가 1960~70년대 보건소 간호노동을 분석하며 지적하였듯이, 간호노동은 기술적 전문성과 여성의 성역할로 간주된 돌봄 행위를 동시에 요구받는 구조에 놓여 있었다[91]. ‘보건소 방문간호사업’의 역사에서도 방문간호의 전문성을 확보하고자 한 간호계의 여러 노력에도 불구하고 간호 노동의 전문성이 제도적•실무적으로 불분명하게 유지되는 구조가 반복되었다는 것을 확인하였다. 피케티(Thomas Piketty)와 샌델(Michael J. Sandel)의 대담에서 샌델이 지적하듯이 노동의 존엄성을 인정한다는 것은 단순한 소득의 재분배만이 아니라 공동선을 위해 가치있는 기여를 한 것에 대한 사회적 인정과 존중을 포함한다[92]. 그러나, 전문적 지식과 기술을 가진 의료인과 사회적으로 평가절하된 돌봄노동자로서의 지위 사이에 놓여있는 간호사의 딜레마는[91] 현재까지 방문간호사를 비롯한 보건소 간호사들에게도 적용되고 있다.

‘보건소 방문간호사업’의 역사는 간호사들이 주체적으로 공공보건의료에서의 간호의 역할을 확대하고 전문화하면서 지역사회 돌봄의 적극적인 수행자로서 자리매김하기 위해 노력해온 과정을 보여준다. 거시적인 보건정책에 영향을 받으면서도 전문성을 확보하고 사업을 체계화하기 위해 힘써왔다. 하지만 동시에 사업의 지속성과 안정성을 위해서는 사업을 수행하는 방문간호사에 대한 사회적 인식을 확대하고 방문간호 노동에 대한 사회적인 인정 체계가 구축되어야 한다는 것을 드러냈다. 그 방향은 단순한 임금보상 체계를 넘어 사회적 인정과 존중을 반영하는 공적인 체계로 구현될 필요가 있다.

결론

본 연구는 ‘보건소 방문간호사업’의 실시배경과 전개과정을 통해 지역사회에서 공공보건기관의 방문간호가 정책화되고 실천되는 과정에서 나타나는 특징을 파악하고 그 역사적 함의를 도출하였다. 보건소의 방문간호사업은 1980년대 질병양상과 인구 구조의 변화 등을 고려한 저소득층의 지역사회 건강관리를 위해 간호사를 진입점으로 활용한 보건사업의 필요성에 의하여 1990년대에 본격적으로 전개되기 시작하였으며, 1990년대부터 2012년까지 제도화되고 전국적인 보편사업으로 확대되고 발전하는 과정에서 사업명과 인력 기준, 사업 방식 등의 변화를 겪었다.

1999년의 공공근로 방문간호사업은 방문간호사업을 전국적으로 확대하고 표준화된 운영지침과 교육과정을 마련하는 계기였으나, 동시에 방문간호사를 최소 비용의 비정규직으로 고용하는 구조를 고착화하는 출발점이기도 하였다. 일차의료제공을 위한 가정간호사 채용, 가정간호교육과정 지원 등 사업의 전문성을 강화하기 위한 채용 기준이 2006년까지 지속되었고, 2007년 맞춤형 방문건강관리사업 시기부터는 HP2010과의 연계성이 강화되었다. 이 과정에서 ‘보건소 방문간호사업’은 예방중심의 건강관리 활동을 중심으로 전환하고 간호인력을 다시 한번 대폭 늘리는 계기가 되었다. 그러나 방문간호사의 전문성과 노동에 대한 가치 인정의 측면에서 지속가능한 정규 인력확보와 안정적인 교육 및 임금체계 구축에는 한계가 있었으며 낮은 수준의 임금과 불안정 고용 구조가 고착화되었다. 사업의 양적 확대와 인력의 단기 충원을 반복하는 방식으로는 지역사회 돌봄의 질을 지속적으로 유지하기 어렵다. 보건소 방문간호사업이 지역사회 돌봄의 경험과 근거로서 향후 정책과 체계 구축에 실질적으로 기여하기 위해서는 방문간호사의 전문성을 축적하고 돌봄 노동의 가치를 제도적으로 반영하는 인력 운용 체계가 선행되어야 한다. 이는 단순한 처우 개선의 문제가 아니라 공공보건의료의 기능을 어떻게 설계할 것인지를 둘러싼 구체적 논의가 이루어지고 정책적으로 반영되어야 할 영역이다.

이러한 한계에도 불구하고 ‘보건소 방문간호사업’은 보건소 조직 내에서 독자적인 사업 단위로 발전하면서 보건의료 사각지대에 있는 취약계층을 대상으로 한 공공보건의료 기능을 확장하는 제도적 진전을 이루었다. 또한 간호실무의 통합적 접근을 기반으로 보건과 복지 서비스를 연결하는 지역사회 돌봄의 실천적 모델을 구현해 왔다.

본 연구에서는 방문간호사를 대상으로 한 교육과 훈련의 내용을 방문간호사업 지침이나 보건소 방문간호사 대상의 교육과정 중심으로 사업의 전개 과정을 탐색하였다. 따라서 방문간호사 교육 및 훈련을 위해 개발된 다양하고 전문적 역량을 나타낼 수 있는 여러 지표들은 연구에서 충분히 제시하지 못하였다. 향후 보건소 방문간호사의 교육 및 훈련을 위해 개발한 교육자료와 지침서의 내용과 그 변천을 살펴보는 연구로 확장할 수 있을 것이다. 또한 2013년 지역사회통합건강증진사업 이후부터 현재에 이르기까지 방문간호사업이 어떠한 정책, 제도, 환경의 변화로 인해 축소와 확대가 이루어졌는지를 조명해 볼 필요가 있다.

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