1. 연구의 필요성

전 세계적으로 암 발생률과 사망률이 증가하고 있으며 암 사망률은 사회경제적 수준에 따라 격차를 보인다[1]. 암 질환은 우리나라 사망원인 1위로 암 사망자 수는 2018년 79,153명에서 2019년 인구 10만 명당 81,203명으로 2.6% 증가하였다[2]. 암 사망률뿐만 아니라 암 발생률도 증가하고 있는데, 2018년에 신규 발생한 암 환자는 24만 3,837명(남자 12만 8,757명, 여자 11만 5,080명)으로, 2017년 23만 5,547명에 비해 3.5% 증가하였다[3]. 이처럼 암 사망률과 암 발생률이 지속적으로 증가하고 있어 국가 차원에서 암 관리법 제정과 더불어 국립암센터와 지역암센터를 지정하여 국가암관리체계를 구축하였고, 국립암센터를 중심으로 암 사망률과 발생률을 줄이고 암 생존율을 높이기 위해 암 발생률과 암 사망률, 5년 생존율, 5년 상대생존율 등을 암관리 성과지표로 모니터링하고 있다[4]. 2011~2015년 사이 발생한 암 환자의 5년 관찰생존율은 65.8%로 2001~2005년 49.7%에 비해 16.1% 향상된 것으로 나타났다[3]. 특히, 우리나라의 국가암검진사업 대상인 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암, 폐암의 5년 생존율은 미국, 영국 등에 비해 대체로 높은 수준이었다[3].

미국암협회(American Cancer Society, ACS)의 ‘Report: Social Determinants Must Be Addressed to Advance Health Equity’에 의하면 소득 및 교육수준 같은 사회경제적 수준이 낮을수록 암 발생률과 암 사망률이 더 높은 것으로 나타났다[5]. 특히 낮은 사회경제적 수준은 암 조기검진 및 진단, 치료, 삶의 질, 생존율과도 관련성이 있었다[6]. 사회경제적 수준은 환자에게 투여되는 암 치료의 유형과 치료 기간에 영향을 미칠 수 있으며[7], 특히 소득수준이 낮은 집단의 경우 암 치료 과정에서 발생하는 불평등으로 인해 암 생존율이 상대적으로 낮을 것으로 보인다[8]. 사회경제적 수준이 낮으면 의료 시설에 대한 접근이 제한되기 때문에 정기적으로 암 검진을 받을 가능성이 적으며[9], 사회경제적 수준이 낮은 암 환자는 진단 당시 진행성 암의 위험이 더 높았다[10].

Dhahri 등[11]의 연구에서 3기 결장암 환자의 경우 사회경제적 수준이 가장 낮은 결장암 환자가 사회경제적 수준이 가장 높은 환자에 비해 암으로 인한 사망률이 23% 증가하였고, Oh 등[12]의 연구에서는 결장암 환자의 AJCC (American Joint Committee on Cancer) 병기를 보정 한 상태에서도 사회경제적 수준과 사망위험비가 관련성이 있었으며, 사회경제적 수준이 낮을수록 대장암 선별 검사는 적었고 암 진단 시 병기는 더 많이 진행되는 것과 관련성이 있었다. 또한, Annie 등[7]의 연구에서 대장암과 직장암(항문암 포함)의 경우 암 진단 단계가 암 생존율에 영향을 주는 것으로 나타났지만, 암 진단 단계(stage)를 보정한 상태에서 사회경제적 수준이 암 생존율에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다.

국내에서도 사회경제적 수준은 암 발생률 및 암 사망률, 암 진단 시 단계(stage), 암 생존율과 관련성이 있는 것으로 나타났는데, 김철웅(2008) 연구에서 소득수준이 낮을수록 암 발생률과 암 사망률이 높은 것으로 나타났고[13], Kweon 등[9]의 연구에서 위암과 대장암, 여성유방암의 경우 사회경제적 수준이 낮은 집단에서 진단 시 말기 위험(later stage diagnosis)이 증가하는 것으로 나타났다. 또한, Kweon 등[8]의 연구에서는 진단 당시의 요약병기를 보정 한 뒤에도 건강보험가입자의 암 생존율이 기초생활수급자에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다.

요약병기는 암이 기원한 원발 부위로부터 얼마나 멀리 퍼져있는지를 분류하는 가장 기본적인 방법으로 미국의 요약병기(Surveillance Epidemiology and End Results, SEER) staging 규칙으로 General staging, California staging이라고도 부르며 Lymphoma, Leukemia를 포함하여 모든 해부학적 부위에 적용되며 정확한 임상적인 병리학적 기록을 모두 사용해야 한다[14]. 암 진단 시 단계(stage)인 요약병기는 암 결과(cancer outcomes)의 중요한 결정요소이며 암 환자의 생존율과 직접적인 관련성이 있었다[9]. 하지만, 암 생존율에 사회경제적 수준 및 요약병기를 포함하여 진행된 연구는 아직까지 미흡한 것으로 보인다.

따라서 본 연구에서는 지역암등록자료와 같은 인구집단 기반의 자료를 활용하여 암 진단 시 단계인 요약병기를 보정한 상태에서 사회경제적 수준이 5년 생존율에 영향을 주는 요인을 파악하여 암 관리체계에 필요한 기초자료로 활용하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구에서는 광주 · 전남 지역 암 등록본부에 등록된 위암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 환자를 대상으로 요약병기를 보정한 상태에서 사회경제적 수준이 5년 생존율에 영향을 주는 요인을 확인하고자 한다.

1. 연구설계

본 연구는 광주 · 전남 지역암센터에 등록된 위암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 환자의 5년 생존율과 영향 요인을 분석함으로써 암의 조기진단 및 조기치료를 위한 기초자료로 활용하기 위한 후향적 코호트 연구이다.

2. 연구대상

2005년부터 2007년까지 광주 · 전남 지역암센터에 위암, 대장암, 유방암, 자궁경부암으로 등록된 환자 11,270명이며, 위암이 5,479명, 대장암 3,565명, 유방암 1,516명, 자궁경부암 710명이다.

3. 연구도구

본 연구의 종속변수는 5년 생존율이다. 생존율은 관심 질병을 가진 환자가 일정기간 동안 살아 있는 확률을 의미하며, 암 진단일로부터 사망일까지의 기간을 산출하였다. 암 진단일은 해당 종양이 발생하여 확진을 받은 날짜이며, 사망일은 2005년부터 2007년까지 광주 · 전남 지역암센터에 등록된 대상자 중 통계청 사망자료와 병합하였으며, 사망일 추적 기간은 2016년 12월 31일까지이었다.

독립변수는 성별, 연령, 소득(보험료 기준), 요약병기, 지역박탈지수이다. 연령은 대상자가 처음 암 진단을 받았을 때의 만 나이이다. 소득은 국민건강보험공단 자료에 포함되어 있는 보험료 부과자료를 소득의 대리변수로 사용하였다. 환자들의 암 진단 당시 월 보험료를 기준으로 5개 그룹과 의료급여 대상자로 구분하였다. 의료급여 대상자는 보험료를 0원으로 설정하고, 보험료를 기준으로 첫 번째 그룹(20% 이하), 두 번째 그룹(21~40%), 세 번째 그룹(41~60%), 네 번째 그룹(61~80%), 다섯번째 그룹(81% 이상)으로 구분하였고, 첫 번째 그룹의 소득이 가장 적으며, 다섯 번째 그룹의 소득이 가장 많다는 의미이다.

원발 부위와 조직학적 진단명은 국제질병분류 체계를 골격으로 대한민국의 실정에 맞게 유형화한 제6차 한국표준질병사인분류로 기록하였다. 요약병기는 미국 NPCR (National Program of Cancer Registries)에 참여하고 있는 모든 기관과 각 암등록본부가 준수하는 항목으로 우리나라 중앙암등록본부에서도 2003년부터 이를 채택하였고, 2005년 초진일 자료부터 요약병기가 수집되었다. 중앙암등록본부에서 구분한 요약 병기는 치료의 첫 단계인 수술 후나 이상 질병의 진행이 없는 상태에서 초진일 이후 4개월 이내에 가능한 모든 정보를 포함하여 0~9까지로 분류되며, 제자리(In situ, 0), 원발 부위에 국한된 악성종양(Localized only, 1), 국소(Regional)는 종양이 원래 기원한 장기의 범위를 벗어나 주위의 장기나 조직에 직접적으로 침범 · 전이되는 것으로, 장기의 벽 또는 경계를 뚫고 주위 장기 또는 인접한 조직을 직접 침범한 상태(Regional by direct extension only, 2), 종양이 림프관을 타고 가다가 인근 림프절에 걸려 림프절 내에서 자라기 시작한 경우(Regional lymph nodes involved only, 3), 직접적인 확장과 림프절 전이가 동반되어 나타난 상태(Regional by both direct extension and lymph node involvement, 4), 조직이 직접적인 확장이나 림프절에 의해 침입되었는지 불명확할 때(Regional, Not Otherwise Specified, NOS), 5), 신체의 여러 부분으로 이동해 새로운 장소에서 자라난 상태(Distant site(s)/node(s) involved 7), 불명확(Unknown, 9)으로 구분된다[14]. 본 연구에서 요약병기는 제자리/국한(In-situ/localized only), 국소 · 주위조직 침범(Regional by direct extension only), 국소 · 림프절 전이(Regional lymph nodes involved only), 국소 · 주위조직과 림프절 전이(Regional by both direct extension and lymph node involvement), 국소 · 불명확상태/전이(Regional NOS/Distant)로 구분하였다.

지역박탈지수는 지역의 사회경제적 위치를 측정하는 지표로 널리 활용되고 있으며, 한국형 지역박탈지수는 개인의 사회경제적 위치 지표인 소득, 직업, 교육수준과 같이 지역의 사회경제적 위치를 나타내는 지표이다[15]. 본 연구에서는 김동진 등[15]이 개발한 지역박탈지수를 사용하였다. 본 연구에 사용된 지역박탈지수의 산출은 2010년 인구센서스 10% 표본자료를 사용하였고, 경제적 박탈 지표 4개 항목(낙후된 주거환경, 낮은 교육수준, 노인인구, 낮은 사회계급(가구주 기준))과 사회적 박탈 지표 5개 항목(1인 가구, 자가용 없음, 아파트 거주 아님, 여성 가구주 가구, 이혼 · 사별)에 대하여 표준화 점수를 산출하여 합산하므로 평균 ‘0’을 중심으로 양의 값과 음의 값을 가진다. 지역박탈지수가 양의 값을 가지거나 상대적으로 높으면 지역박탈수준이 높고, 그 지역의 사회경제적 수준이 낮은 것을 의미한다.

4. 윤리적 고려

본 연구에서는 연구자가 소속된 충남대학교 생명윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 얻었다(202005-SB-056-01).

5. 자료분석

본 연구에서는 SPSS/WIN 21.0 통계 프로그램을 이용하였다. 암종류별 일반적 특성의 분포를 알아보기 위하여 기술통계 분석을 실시하였고, 일반적 특성에 따른 암종류별 생존율을 알아보기 위하여 교차분석을 실시하였다. 주요 암종별 생존율을 비교하기 위하여 생명표(life table method)방법에 의한 생존 분석을 실시하였다. 요약병기를 보정한 상태에서 사회경제적 수준에 따른 사망위험비를 구하기 위하여 Cox의 비례위험모델(Cox’s propotional hazards model)을 사용하였다.

1. 암 종류별 일반적 특성의 분포

위암의 일반적인 특성의 분포는 남자가 66.8%로 여자 33.2% 보다 많았고, 연령은 60~69세가 31.5%로 가장 많았고, 70~79세 25.9%, 50~59세 18.9%, 40~49세 11.4%, 80세 이상 7.0%, 39세 이하 5.3% 순이었다. 소득은 21~40%가 18.7%로 가장 많았고, 61~80% 17.8%, 41~60% 17.6%, 81% 이상 17.0%, 20% 이하 16.4%, 의료급여 12.6% 순이었다. 요약병기는 제자리 및 국한이 51.0%로 가장 많았고, 국소 · 불명확상태 및 전이 17.6%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이 13.3%, 국소 · 림프절 전이 12.6%, 국소 · 주위 조직 침범 5.5% 순이었다. 지역박탈지수는 2.67이었다.

대장암의 일반적인 특성의 분포는 남자가 61.5%로 여자 38.5%보다 많았고, 연령은 60~69세가 33.2%로 가장 많았고, 70~79세 26.6%, 50~59세 19.1%, 40~49세 10.2%, 80세 이상 7.0%, 39세 이하 3.9% 순이었다. 소득은 81% 이상이 19.5%로 가장 많았고, 61~80% 18.0%, 41~60%/21~40%/20% 이하 17.0%, 의료급여 11.5% 순이었다. 요약병기는 제자리 및 국한이 31.8%로 가장 많았고, 국소 · 주위 조직 침범 23.2%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이 21.2%, 국소 · 불명확상태 및 전이 16.7%, 국소 · 림프절 전이 7.0% 순이었다. 지역박탈지수는 1.77이었다.

유방암의 일반적인 특성의 분포는 여자가 99.6%로 남자 0.4%보다 많았고, 연령은 40~49세가 41.3%로 가장 많았고, 50~59세 22.8%, 39세 이하 15.6%, 60~69세 13.5%, 70~79세 5.9%, 80세 이상 0.9% 순이었다. 소득은 20% 이하가 19.2%로 가장 많았고, 41~60% 18.9%, 81세 이상 8.1%, 21~40% 17.3%, 61~80% 16.6%, 의료급여 9.9% 순이었다. 요약병기는 제자리 및 국한이 53.6%로 가장 많았고, 국소 · 림프절 전이 36.5%, 국소 · 불명확상태 및 전이 4.8%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이(regional both) 3.8%, 국소 · 주위 조직 침범 1.2% 순이었다. 지역박탈지수는 -0.30이었다.

자궁경부암의 일반적인 특성의 분포는 여자가 100.0%였고, 연령은 40~49세가 30.0%로 가장 많았고, 50~59세 21.5%, 39세 이하 17.7%, 60~69세 16.6%, 70~79세 11.5%, 80세 이상 2.5% 순이었다. 소득은 20% 이하가 25.9%로 가장 많았고, 21~40% 18.5%, 41~60% 17.5%, 의료급여 16.1%, 61~80% 12.7%, 81% 이상 9.4% 순이었다. 요약병기는 제자리 및 국한이 59.9%로 가장 많았고, 국소 · 주위 조직 침범 20.3%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이 8.6%, 국소 · 불명확상태 및 전이 6.2%, 국소 · 림프절 전이 5.1% 순이었다. 지역박탈지수는 0.95였다.

암 종류별 5년 생존율은 유방암이 87.2%로 가장 높았고, 자궁경부암 76.9%, 대장암 63.1%, 위암 57.7% 순이었다(Table 1) (Figure 1).

Figure 1 5-year survivor rate of four target cancers. Click for larger image

Table 1 General Characteristics of Four Cancers Click for larger image

2. 일반적 특성에 따른 암 종류별 5년 생존율의 차이: 소득수준, 지역박탈지수와의 관련성 포함

일반적인 특성에 따른 위암의 5년 생존율 차이를 분석한 결과, 여자의 5년 생존율이 61.5%로 남자 55.9%보다 높았고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 연령은 40~49세의 5년 생존율이 72.33%가 가장 높았고, 50~59세 67.9%, 60~69세 65.1%, 39세 이하 64.1%, 70~79세 44.7%, 80세 이상 16.3% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 소득은 81% 이상의 5년 생존율이 61.2%로 가장 높았고, 41~60% 59.7%, 21~40% 59.5%, 61~80% 58.8%, 20% 이하 54.3%, 의료급여 50.6% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 요약병기는 제자리 및 국한 상태의 5년 생존율이 83.4%로 가장 높았고, 국소 · 림프절 전이 61.4%, 국소 · 주위 조직 침범 46.8%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이 27.5%, 국소 · 불명확상태 및 전이 6.9% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 지역별 격차를 나타내는 지역박탈 지수 평균은 2.30점이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001).

일반적인 특성에 따른 대장암의 5년 생존율 차이를 분석한 결과, 연령은 40~49세의 생존율이 78.7%가 가장 높았고, 50~59세 74.3%, 39세 이하 74.1%, 60~69세 67.0%, 70~79세 53.5%, 80세 이상 21.8% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 소득은 21~40%의 5년 생존율이 67.1%로 가장 높았고, 61~80%, 65.0%, 41~60% 64.6%, 81% 이상 63.5%, 20% 이하 60.0%, 의료급여 55.9% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p=.004). 요약병기는 제자리 및 국한상태의 5년 생존율이 84.4%로 가장 높았고, 국소 · 주위 조직 침범 71.2%, 국소 · 림프절 전이 66.4%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이 58.2%, 국소 · 불명확상태 및 전이 16.2% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 지역별 격차를 나타내는 지역박탈지수 평균은 1.50점이었고, 통계적으로 유의하였다(p=.004).

일반적인 특성에 따른 유방암의 5년 생존율 차이를 분석한 결과, 여자의 5년 생존율이 87.4%로 남자 50.0%보다 높았고, 통계적으로 유의하였다(p=.031). 연령은 40~49세의 생존율이 92.3%가 가장 높았고, 50~59세 88.2%, 39세 이하 83.8%, 60~69세 83.7%, 70~79세 71.1%, 80세 이상 50.0% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 요약병기는 제자리 및 국한상태의 5년 생존율이 96.3%로 가장 높았고, 국소 · 림프절 전이 85.1%, 국소 · 주위 조직 침범 61.1%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이 53.4%, 국소 · 불명확상태 및 전이 35.6% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 지역별 격차를 나타내는 지역박탈지수 평균은 -0.52점이었고, 통계적으로 유의하였다(p=.001).

일반적인 특성에 따른 자궁경부암의 5년 생존율 차이를 분석한 결과, 연령은 39세 이하의 5년 생존율이 88.1%가 가장 높았고, 60~69세 80.5%, 40~49세 78.8%, 50~59세 77.8%, 70~79세 59.8%, 80세 이상 22.2% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001). 요약병기는 제자리 및 국한상태의 5년 생존율이 90.8%로 가장 높았고, 국소 · 림프절 전이 69.4%, 국소 · 주위 조직 침범 67.4%, 국소 · 주위조직과 림프절 전이 52.5%, 국소 · 불명확상태 및 전이 13.6% 순이었고, 통계적으로 유의하였다(p<.001) (Table 2).

Table 2 Difference of 5~year Survival Rate according to General Characteristics Click for larger image

3. 주요 암종별 5년 생존율에 영향을 주는 요인: 소득수준, 지역박탈지수와의 관련성 포함

위암 5년 생존율에 유의하게 영향을 미치는 요인은 성별, 연령, 소득, 요약병기이다. 남자가 여자보다 사망위험비가 1.20배 유의하게 증가하였고(95% CI=1.10~1.31), 연령이 증가할수록 사망위험비가 1.04배 유의하게 증가하였다(95% CI=1.03~1.04). 의료급여자는 81% 이상 소득을 가진 사람에 비해 사망위험비가 1.39배 유의하게 증가하였고(95% CI=1.20~1.62), 20% 이하 소득을 가진 사람은 81% 이상 소득을 가진 사람에 비해 사망위험비가 1.20배 유의하게 증가하였다(95% CI=1.04~1.38). 요약병기는 제자리 및 국한상태에 비해 국소 · 주위 조직 침범의 사망위험비가 4.10배(95% CI=3.42~4.91), 국소 · 림프절 전이의 사망위험비가 2.58배(95% CI=2.21~3.00), 국소 · 주위조직과 림프절 전이의 사망위험비가 6.74배((95% CI=5.94~7.64), 국소 · 불명확상태 및 전이의 사망위험비가 17.53배(95% CI=15.59~19.72) 유의하게 증가하였다.

대장암 5년 생존율에 유의하게 영향을 미치는 요인은 성별, 연령, 소득, 요약병기이다. 남자가 여자보다 사망위험비가 1.14배 유의하게 증가하였고(95% CI=1.02~1.27), 연령이 증가할수록 사망위험비가 1.05배 유의하게 증가하였다(95% CI=1.04~1.05). 의료급여자는 81% 이상 소득을 가진 사람에 비해 사망위험비가 1.26배 유의하게 증가하였다(95% CI=1.04~1.53). 요약병기는 제자리 및 국한상태에 비해 국소 · 주위 조직 침범의 사망위험비가 1.75배(95% CI=1.44~2.12), 국소 · 림프절 전이의 사망위험비가 2.33배(95% CI=1.80~3.03), 국소 · 주위조직과 림프절 전이의 사망위험비가 3.04배(95% CI=2.53~3.66), 국소 · 불명확상태 및 전이의 사망위험비가 11.53배(95% CI=9.68~13.72) 유의하게 증가하였다.

유방암 5년 생존율에 유의하게 영향을 미치는 요인은 연령, 요약병기이다. 연령이 증가할수록 사망위험비가 1.02배 유의하게 증가하였다(95% CI=1.01~1.04). 요약병기는 제자리 및 국한상태에 비해 국소 · 주위 조직 침범의 사망위험비가 12.90배(95% CI=5.63~29.57), 국소 · 림프절 전이의 사망위험비가 4.32배(95% CI=2.84~6.57), 국소 · 주위조직과 림프절 전이의 사망위험비가 15.57배(95% CI=9.24~26.23), 국소 · 불명확상태 및 전이의 사망위험비가 25.34배(95% CI=15.87~40.44) 유의하게 증가하였다.

자궁경부암 5년 생존율에 유의하게 영향을 미치는 요인은 연령, 요약병기이다. 연령이 증가할수록 사망위험비가 1.03배 유의하게 증가하였다(95% CI=1.02~1.04). 요약병기는 제자리 및 국한상태에 비해 국소 · 주위 조직 침범의 사망위험비가 3.10배(95% CI=2.00~4.81), 국소 · 림프절 전이의 사망위험비가 4.43배(95% CI=2.26~8.69), 국소 · 주위조직과 림프절 전이의 사망위험비가 6.50배(95% CI=3.99~10.57), 국소 · 불명확상태 및 전이의 사망위험비가 26.51배(95% CI=16.69~42.13) 유의하게 증가하였다(Table 3).

Table 3 Factors Influencing the 5-year Survival Rate of Four Target Cancers Click for larger image