1. 연구의 필요성

노인장기요양보험 방문간호서비스(이하 ‘방문간호서비스’)는 일정 자격을 갖춘 간호사가 노인의 가정에서 의사가 발행한 방문간호지시서에 따라 간호, 진료의 보조, 교육 · 상담 등을 제공하는 급여 서비스이다[1]. 노인장기요양보험에서 제공하는 보건의료서비스 중 건강관리 비중이 높은 서비스로 의료서비스와의 연계를 기본원칙으로 정하고 있음에도 방문간호서비스와 의료서비스 간 연계체계는 부재하다. 이로 인해 거동이 불편한 노인이 방문간호지시서 발급을 위해 의료기관을 직접 방문해야 하고, 방문간호지시서 발급 의사와 건강관리 담당 의사가 다르고 노인의 건강 정보가 공유되지 않아 재가 상태(home bounding)에서 신속하고 연속적인 건강문제 해결이 어려운 문제를 가지고 있다[2, 3].

노인장기요양보험은 급속히 증가하는 노인의 건강증진, 생활 안정, 가족의 부양 부담 완화를 통해 궁극적으로 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 도입되었다[4]. 2017년 노인실태조사에 따르면, 우리나라 65세 이상 노인의 89.5%는 1개 이상 질환을 보유하였으며, 노인의 73.0%는 2개 이상 질환을 보유한 것으로 나타났다[4]. 주로 고혈압, 관절염, 고지혈증, 요통, 당뇨병 등 생활습관 관리가 필요하거나 신체기능 저하를 유발하는 질환에서 유병률이 높았다[5]. 지속적이고 전문적인 관리가 필요한 건강상태이지만 노인 1인 가구와 노인 부부로만 구성된 가구가 매년 증가추세이고 농어촌 지역에 거주하는 노인의 58.5%가 의료기관까지 도보로 30분 이상 소요되는 지역에 살고 있어 노인의 의료기관 이용에 상당한 어려움이 있을 것으로 사료된다[5, 6].

보건의료서비스에서 정보통신기술(Information and Communication Technology, ICT)은 많은 나라에서 의료수요자의 의료접근성 및 편의성 강화, 이동 부담을 포함하여 의료비용을 감소시키기 위한 목적뿐만 아니라 기존 건강관리방법을 보완하거나 대체하기 위한 수단으로서 건강문제 조기발견 및 조기 처치, 원격재활(tele-rehabilitation), 자가관리 교육, 진단과 치료 결정 관련 전문의 자문, 실시간 건강 사정 또는 선별(screening) 등 다양한 목적으로 활용되고 있다[7]. 국외에서는 ICT가 환자와 의료진 간 직접 의사소통하는 원격진료와 원격모니터링으로 가장 많이 활용되고 있으며[8], 임상 지표, 삶의 질, 의료비용 등 환자 결과(patient outcome)를 이용하여 효과를 평가하고 있다. 국외선행연구를 살펴보면 당뇨 환자가 자신의 생체정보를 직접 측정하고, ICT를 활용하여 의료진과 원격진료를 시행 후 환자의 당화혈색소, 콜레스테롤, 수축기 혈압이 낮아지는 효과가 있었다[7]. 심부전, 심장 수술을 받은 심혈관질환 환자의 생체지표를 원격모니터링한 결과, 대면 진료 방식의 건강관리서비스보다 사망 위험과 심혈관질환으로 인한 재입원율을 낮추었다[7]. 이와 같이 국외 선행연구에서 생체지표의 자가측정에 기반한 환자와 의료진 간 원격진료가 복합 만성질환을 보유한 환자 자신이 건강관리에 직접 참여함으로써 건강관련 삶의 질이 개선되는 등 환자 결과에 긍정적인 효과가 있었다[8, 9]. 코로나 19 대유행을 경험하면서 ICT를 활용한 비대면 건강관리서비스가 전 세계적으로 확대되고 있으며, 우리나라도 2020년부터 전화상담 · 처방을 한시적으로 허용하였다[10, 11]. 그러나 아직까지 비대면 진료에 따르는 임상적 · 기술적 안전성 문제, 낮은 수가로 인한 의료 질 하락 우려 등 의료계 반발로 인해 여전히 시범사업 형태로 의료인 간 원격자문에서만 ICT가 제한적으로 사용되고 있다[12].

ICT 활용 방문간호서비스는 노인의 가정에서 직접 간호를 제공하는 방문간호서비스 모델을 기반으로 ICT를 활용한 방문간호사와 원격지 의사 간 비대면 협진 방법을 접목시킨 건강관리서비스 모델이다. ICT를 활용한 방문간호서비스는 거동이 불편한 노인의 방문간호지시서 발급을 용이하게 하고, 방문간호사와 노인의 담당의사 간 협진이 가능하여 방문간호서비스 이용이 향상될 수 있다. 방문간호사가 재가 상태의 노인을 직접 간호하는 과정에서 의학적 판단이 필요한 건강문제에 대해 방문시간 동안 원격지 의사에게 자문을 받아 지체없이 간호를 제공하는 것이 핵심이다. 비대면 협진은 방문간호서비스에서 생산되는 노인의 건강 정보를 문자, 사진, 영상 등 다양한 형태로 디지털화한 기록을 공유하는 방법(record sharing)과 화상 장비를 이용한 원격회의(teleconference) 방법으로 이루어진다. 원격회의 과정에서 원격지 의사가 노인에게 직접 건강문제를 확인하는 경우 방문간호사가 양자 간 정확한 정보전달이 이루어지도록 중재하는 역할을 수행한다. ICT 활용 방문간호서비스는 2017년 시범사업 형태로 방문간호 현장에 처음 적용한 후 방문간호서비스 이용자(재가노인)와 제공자(방문간호사)를 대상으로 의료접근성 측면에서 의료이용이 편리해짐에 따른 만족도, 편의성 등 기술적인 효과를 평가한 바 있다[13]. 그러나 방문간호서비스에서 ICT 활용이 재가노인에게 방문간호서비스를 효과적으로 전달함에 따른 환자 결과에 대한 평가는 이루어지지 못하였다. 지역사회 기반 형태의 보건소 모바일 헬스케어 사업, 의료취약지 의료지원 시범사업, 일차 의료 만성질환 관리 시범사업이 정부 주도로 다년간 진행되어 왔으나 여전히 시범사업 대상 의료기관과 대상자 수를 확대하는 방향으로 운영되고 있다[14]. 따라서 정부 주도 지역사회 기반 ICT 활용 건강관리서비스 시범사업들이 다양한 환경에서 ICT 활용 모델을 안착시키는데 주안점을 두고 의료이용 접근성에 대한 만족도 측면의 효과를 평가했기 때문에 건강 결과에 대한 평가에 대해서는 미흡한 실정이다.

ICT 활용 방문간호서비스에서는 재가노인의 의료접근성 강화 측면과 더불어 기존 방문간호서비스를 효과적으로 전달함으로써 발생되는 건강 수준 향상을 평가하기 위하여 건강관련 삶의 질을 방문간호 전자기록 항목으로 포함하였다. 건강관련 삶의 질은 건강상 변화에 따라 직접적인 영향을 받는 삶의 영역을 의미하며, 노인의 건강 수준 지표로서 기능상태와 안녕 상태 평가에 유용하다[15]. 건강관련 삶의 질을 평가하는 도구 중 하나인 EuroQol-5 dimension (EQ-5D)은 실제 노인이 응답하기에 부담이 적고, 향후 ICT 활용 방문간호서비스의 비용 효과 분석에도 사용할 수 있다[16]. 따라서, ICT 활용 방문간호서비스 시범사업 자료를 이용하여 ICT 활용 방문간호서비스가 건강관리 측면에서 재가노인의 건강관련 삶의 질에 미치는 영향을 평가하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 재가노인을 대상으로 ICT 활용 방문간호서비스가 건강관련 삶의 질에 미치는 효과를 확인하는 것이며, 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.

3. 용어정의

1. 연구설계

본 연구는 한국보건의료연구원에서 위탁을 받아 시행한 ICT 활용 방문간호서비스 시범사업에서 수집된 자료를 이용하여 ICT 활용 방문간호서비스가 건강관련 삶의 질에 미치는 효과를 확인하는 이차자료분석 연구이다.

2. 연구대상

ICT 활용 방문간호서비스 시범사업(이하 ‘시범사업’) 참여 대상자는 방문간호 기관 13개소에 등록된 재가노인을 대상으로 모집하였다. 시범사업 참여 방문간호 기관은 서울특별시와 광역시(대전, 대구, 울산) 소재 5개소, 도 지역(경기도, 충청남도, 전라북도, 전라남도, 경상북도, 경상남도) 소재 7개소, 제주특별자치도 제주시 소재 1개소로 총 13개소였다. 방문간호 기관별 평균 14명의 노인이 시범사업에 참여하였으며, 각 기관마다 기관장을 포함하여 2년 이상 간호업무 경력이 있는 방문간호사 1~3명이 배치되어 ICT 활용 방문간호서비스를 제공하였다. 본 연구의 대상자는 시범사업 및 평가연구에 모두 참여할 것을 동의한 182명 중 ICT 활용 방문간호서비스를 개시한 2017년 9월에 첫 번째 방문기록과 2017년 12월 31일 이전에 마지막 방문기록이 있으며, 건강관련 삶의 질 값에 결측값이 없는 131명이다.

3. 분석자료

본 연구의 분석자료는 연구대상자로 선정된 131명의 방문간호 전자기록과 시범사업 평가연구를 위해 수집한 설문 조사 자료이다.

방문간호 전자기록은 2017년 9월 1일부터 12월 31일까지 방문간호사가 대상자 등록정보와 간호 수행 내용, 원격지 의사와의 협진 내용을 방문간호 전산 정보시스템에 직접 입력하였다. 기록내용은 시범사업 사무국의 간호기록 검토위원회에서 간호 사정 결과와 간호기록의 일치성 여부, 방문간호 전자기록 지침에 따라 정확하게 입력하는지를 수시로 모니터링 하고, 기록내용이 불충분한 경우 직접 현장을 방문하여 재교육을 시행하였다.

시범사업 평가연구는 한국보건의료연구원 기관 생명윤리위원회 심의를 받고 ICT 활용 방문간호서비스 제공 전과 후에 설문 조사를 시행하였다(NECAIRB17-024). 설문 조사는 방문간호사가 조사원이 되어 노인의 가정에 방문했을 때 설문지를 이용하여 방문간호 전자기록에 포함되지 않은 대상자 일반정보와 ICT 활용 방문간호서비스에 대한 유용성과 만족도를 조사하였다. 조사자 간 편차가 발생하지 않도록 표준화된 조사지침서를 제작하여 집단 교육을 실시하였고, 조사항목은 도나베디언(Donabedian)의 의료의 질 평가 프레임워크[19]를 활용하여 평가지표를 개발하였다.

4. ICT 활용 방문간호서비스

ICT 활용 방문간호서비스는 2017년 9월 1일부터 12월 31일까지 4개월 동안 제공되었다. 방문간호서비스 제공횟수는 장기요양급여 제공계획에 따라 대상자와 방문간호사가 정하였다. 방문간호사는 계획된 일정에 따라 대상자를 방문하여 건강상태를 평가하고, 간호내용을 방문간호 전산 정보시스템에 기록하였다. 방문간호사가 방문간호서비스를 제공하는 과정에서 대상자의 건강상태에 따라 의학적 판단이 필요하다고 판단된 경우, 미리 약속된 의사에게 협진을 의뢰하여 ICT 활용 방문간호서비스를 제공하였다. ICT 활용 방문간호서비스 제공방법은 ICT 활용방법에 따라 기록공유 방법과 원격회의 방법이 있다. 기록공유 방법은 방문간호사가 방문간호 전산 정보시스템에 대상자의 건강 정보를 문자, 사진, 영상 등의 다양한 형태로 디지털화한 기록과 함께 자문 의뢰 내용을 의사에게 공유하면, 의사가 자문내용을 전자기록으로 회신하는 방법이다. 원격회의 방법은 방문간호사가 방문간호 전산 정보시스템에 탑재된 화상 장비 또는 전화로 의사와 원격회의를 시행하여 대상자의 건강문제를 의사가 직접 확인 후 자문을 하거나, 방문간호 전자기록을 실시간으로 공유하였다.

5. 연구도구

6. 윤리적 고려

본 연구는 한국보건의료연구원 기관 생명윤리위원회 심의 승인(NECAIRB 18-010)을 받고, 연구를 수행하였다. 윤리적 측면을 고려하여 방문간호 전자기록 자료에서 실명, 주민등록번호, 장기요양 등록번호 등 개인 식별정보를 제외하고 의무기록 번호를 기준으로 하여 이차자료를 수집하였다.

7. 자료분석

자료는 Stata 17.0/SE version (Stata corporation, College Station, TX, USA)를 이용하여 분석하였으며, 통계적 유의수준은 p<.05로 하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 건강관련 삶의 질의 두 그룹 간 차이는 독립표본 t-test와 χ² test로 분석하였다. 마지막으로, 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 이용하여 ICT 활용 방문간호서비스가 대상자의 건강관련 삶의 질에 미치는 효과를 분석하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 개인적 특성으로 연령은 평균 81.53±9.69세이며, 성별은 여성이 67.9%, 교육수준은 초졸 이하가 57.3%였다. 환경적 특성으로 월평균 소득은 100만원 이하가 57.3%였고, 주거형태는 동거가 74.0%, 주돌봄자는 배우자 32.1%, 자녀 43.5%였다. ICT 활용 방문간호서비스 제공 지역은 대도시 42.0%, 시 42.0%, 제주특별자치도 16.0%였다. 건강관련 특성으로 우울은 평균 10.96±4.66점이었고, 평균 2.73±1.45개 질환을 보유하였다. 보유 질환 중 고혈압이 49.6%로 가장 많았고, 뇌졸중 35.9%, 당뇨 29.8%, 치매 26.7%, 관절염 19.8% 순이었다. 일상생활 수행능력은 평균 54.13±13.53점이었고, 주관적 건강상태는 대상자의 90.8%가 건강하지 않다고 하였다. 본 연구대상자 131명이 모두 ICT 활용 방문간호서비스를 경험하였다. 기록공유 방법은 77명(58.8%)에게 1인당 평균 18.35±11.43회 제공되었다. 원격회의 방법은 54명(41.2%)이 경험하였고, 1인당 평균 18.15±10.51회 제공되었다. ICT 활용 방문간호서비스 제공횟수는 1인당 평균 18.27±11.02회였다.

Table 1 The Characteristics of Community Dwelling Older Adults (N=131) Click for larger image

2. 대상자의 건강관련 삶의 질

대상자의 건강관련 삶의 질은 Table 2와 같다. 대상자의 건강관련 삶의 질은 ICT 활용 방문간호서비스 경험 전 평균 0.43±0.22점이었고, 경험 후 평균 0.46±0.23점이었다. ICT 활용 방문간호서비스 경험 전 건강관련 삶의 질은 증가 군이 평균 0.40±0.22점, 증가하지 않은 군은 평균 0.44±0.22점이었다(t=1.22, p=.224). ICT 활용 방문간호서비스 경험 후 건강관련 삶의 질은 증가 군이 평균 0.52±0.23점, 증가하지 않은 군은 평균 0.42±0.22점으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-2.41, p=.017).

Table 2 Health-related Quality of Life of Community Dwelling Older Adults (N=131) Click for larger image

3. 대상자 특성에 따른 건강관련 삶의 질

대상자 특성에 따른 건강관련 삶의 질 차이는 Table 1과 같다. 연구대상자 131명 중 건강관련 삶의 질 증가 군은 47명, 증가하지 않은 군은 84명이었다. 건강관련 삶의 질 증가 군과 증가하지 않은 군의 연령, 성별, 학력, 가구 월평균 소득, 주거형태, 주돌봄자, ICT 활용 방문간호서비스 제공 지역, 우울, 보유 질환 수, 고혈압, 뇌졸중, 당뇨, 치매, 관절염 보유 여부, 일상생활 수행능력, 주관적 건강상태 분포는 두 군 간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나, ICT 활용 방문간호서비스 제공방법(χ²=4.34, p=.037)과 제공횟수(χ²=4.47, p=.034)에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 건강관련 삶의 질 증가 군에서 화상회의 방법을 경험한 대상자는 53.2%, 기록공유 방법을 경험한 대상자는 46.8%였다. 전체 대상자 중 ICT 활용 방문간호서비스 제공횟수가 11회 이상인 대상자는 84.7%였고, 건강관련 삶의 질 증가 군의 93.6%는 11회 이상 ICT 활용 방문간호서비스를 경험하였다.

4. ICT 활용 방문간호서비스가 대상자의 건강관련 삶의 질에 미치는 효과

대상자의 건강관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인은 Table 3과 같다. ICT 활용 방문간호서비스가 대상자의 건강관련 삶의 질에 미치는 효과를 확인하기 위하여 개인적 특성, 환경적 특성, 건강관련 특성, ICT 활용 방문간호서비스 제공방법과 횟수를 독립변수로 하여 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과, ICT 활용 방문간호서비스 제공방법과 횟수가 통계적으로 유의하였다. ICT 활용 방문간호서비스 제공방법 중 화상회의 방법을 경험한 대상자가 기록공유 방법을 경험한 대상자에 비해 건강관련 삶의 질이 통계적으로 유의하게 증가하였다(OR=2.84, 95% Confidence Interval [CI]=1.03~7.84, p=.045). ICT 활용 방문간호서비스 제공횟수는 11회 이상 경험한 대상자가 10회 이하 경험한 대상자에 비해 건강관련 삶의 질이 통계적으로 유의하게 증가하였다(OR=6.94, 95% CI= 1.49~32.30, p=.013). 본 회귀 모형은 통계적으로 유의하였으며(χ²=36.60, p=.040), 모형의 설명력(pseudo R²)은 21.0%였다.

Table 3 Logistic Regression for Factors affecting Health-related Quality of Life (N=131) Click for larger image