1. 연구의 필요성

우리나라 30세 이상 성인의 고혈압과 당뇨병 유병률은 2010년 28.9%, 10.1%에서 2017년 31.2%, 12.4% 로 각각 2.3%씩 증가하고 있다[1]. 또한 이로 인한 진료비 지출도 총의료비의 상위 1, 2위를 차지하고 있다[2]. 고혈압과 당뇨병 등 만성질환은 대상자 스스로의 자가관리가 중요할 뿐 아니라 지속적이고 포괄적인 보건의료중재가 필요하다[3]. 아울러 만성질환은 단시간에 극복할 수 없고 의사 단독으로 치료 관리하는 것에는 한계가 있다. 이에 국가와 지역사회 중심의 정책과제로 상정하여 방법을 개발하고 실현하고 재원과 조직을 만들어 대응하는 것이 요구된다[4]. 향후 인구고령화가 계속되면서 만성질환 대상자의 지속적 증가가 예상되므로 효율적인 만성질환 관리를 위해서는 효과적이고 지속가능한 만성질환 관리체계를 구축하는 것이 필요하다[5]. 세계보건기구는 사망률에 깊은 영향을 미치는 위험인자로 고혈압, 고혈당, 흡연, 운동 부족, 과체중과 비만을 제시한 바 있다. 아울러 심뇌혈관질환, 당뇨병, 만성 호흡기질환, 암을 주요 만성질환으로 선정하고, 국가 차원의 집중중재를 권고하고 있다[6, 7].

우리나라는 2000년 보건소 중심 고혈압 · 당뇨병예방교육사업으로부터 시작하여 ‘건강포인트 제도’, ‘고혈압 · 당뇨병등록관리사업(이하 고 · 당등록관리사업)’, ‘의원급 만성질환관리제’, ‘지역사회 일차의료 시범사업’, ‘만성질환 관리 수가 시범사업’ 등 고혈압과 당뇨병 관리를 위한 다양한 시범사업을 시행해오고 있다[8]. 이러한 만성질환 관리 시범사업들은 만성질환자들의 지식수준 향상, 지속치료율 향상, 합병증 발생위험도 저하 등의 긍정적 성과를 얻은 것으로 평가되었다. 반면, 추진했던 시범사업에 대한 문제점 및 개선 방향에 대한 평가도 동시에 제기되었다. 여기에는 사업제공자 중심의 포인트 제공이나 진료비 면제 등의 지원중심 기획, 재정 부족과 인센티브 제도의 미흡, 일차의료 기능이 미비한 치료중심의 보건의료체계, 사업 시행 주체마다 지원대상과 내용의 상이함, 분절적이고 부분적인 접근에 따른 저조한 참여율, 정부조직과 민간의원의 협력체계 미흡 등이 포함되었다[3, 8, 9, 10]. 이에 정부는 그동안의 여러 만성질환 관리사업을 통해 얻고자 하였던 목표가 제대로 달성되지 못했다는 평가[11]를 반영하여, 만성질환관리 모형을 단계적으로 통합 · 개발한다는 방향을 설정하고 현재 보건복지부 주관으로 일차의료 만성질환관리 시범사업을 시행 중이다.

지금까지 시행되어 온 만성질환관리 시범사업 중 고 · 당등록관리사업은 2007년 실시된 대구광역시의 ‘고혈압 · 당뇨병등록관리사업’을 모태로 하여 시작되었다. 고 · 당등록관리 시범사업은 지역 병의원과 약국, 보건소, 고혈압 · 당뇨병등록교육센터(이하, 고 · 당교육센터) 4개의 기관이 민 · 관 · 학 협력체계를 통해 지역사회 주민의 고혈압 · 당뇨병 자가관리 능력향상에 기여했다는 점에서 주목받았다[11]. 주요 내용은 사업 참여자들의 건강행태를 개선하고 고혈압과 당뇨병에 대한 자가관리 역량을 향상시켜 향후 뇌졸중, 심근경색증 등의 합병증 발생을 억제하거나 발생 시기를 지연시켜 의료비 부담을 낮추는 것을 목적으로, 병 · 의원이 주체가 되어 고혈압과 당뇨병 환자를 전산등록하고 고 · 당교육센터를 통해 관리하는 것이다[12]. 고 · 당교육센터는 질환관리 교육과 상담 프로그램 운영, 리콜(recall) 리마인드(remind) 문자발송 등의 서비스를 제공하며, 2018년 기준 19개 지역 25개 보건소가 참여하여 실시하고 있다[13].

고 · 당등록관리사업 성과에 대하여도 긍정적 평가와 부정적 평가가 양립하고 있다. 긍정적인 평가로는 병 · 의원과 약국의 높은 참여, 지속치료율 상승, 건강지표 개선 등이 보고되고 있으며, 부정적인 평가로는 건강생활 실천을 위한 생활습관 개선 및 자가관리 능력향상에는 큰 변화를 보지 못한다는 일부 보고가 있다[10, 13]. 이러한 사업평가에는 사업제공자들의 의견과 건강지표변화 등이 주로 반영되었으며, 시범사업에 대상자로 참여했던 지역주민의 생생한 경험을 심층적으로 분석한 평가는 매우 미흡하다.

국민의 건강증진이 우선 목표인 만성질환관리체계 구축과 정책수립을 위해서는 기존 사업을 평가하고 장애요인을 탐색하는 것이 요구되고[3], 다양한 시범사업의 결과를 모니터링하기 위한 객관적 평가지표와 체계를 설계해야 한다[13]. Baker 등[14]은 지역사회에 적용하기 위한 프로그램 평가를 위한 첫 단계를 이해관계자의 많은 의견을 듣는 과정이라 하였는데, 주요 이해관계자인 사업 대상자들의 사업참여 경험과 사업에 대한 의견을 듣는 것 또한 요구된다 하겠다. 이를 위해서는 사업 참여자들의 주관적 경험을 이해하기 위한 질적연구 접근이 필요하다[15]. 질적 접근은 참여자의 의견을 경청하면서 참여자들이 속한 사회문화적 맥락 속에서의 질병 경험 등의 내적 다양성을 인식하는 것이며, 환자와 가족의 관점에서 질병 관리 경험에 근거하여 서술하고 그 경험에 의미를 부여하는 탐구방식이라고 할 수 있다[16, 17].

지금까지 국내의 만성질환관리 시범사업에 대한 질적연구로는 만성질환관리 시범사업 참여자를 대상으로 의사의 단독 대면 교육이 환자의 집중력뿐 아니라 질환 관리 동기를 강화하는 등의 사업 만족도에 효과가 있다는 보고[18]와, 고혈압과 당뇨병 환자 표적집단 면담을 통해 의원에서의 치료과정을 경험으로 진술한 보고[5] 등이 시도되었을 뿐이다. 만성질환관리사업 참여자들의 사업참여를 통한 건강관리 경험이나 간호사나 영양사 등, 의사 이외 보건의료 관련 사업담당자들의 경험을 심도있게 고찰한 경우는 없다.

이에 본 연구는 지역주민이 고 · 당등록관리사업에 참여하며 건강관리를 한 경험을 질적으로 탐색하고자 하였으며, 참여자들의 생생한 건강관리 경험 탐색을 통해 사업주체가 아닌 사업 대상자로서 가지는 주관적 인식 및 상황에 대한 해석, 건강행위 결정요인 등을 밝혀내고자 하였다. 본 연구결과는 향후 만성질환 관리 정책수립의 방향 설정에 유용한 근거자료로 활용할 수 있을 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 질적 내용분석 연구이다. 고 · 당등록관리사업 참여자를 대상으로 만성질환관리사업 참여가 자신의 건강관리에 어떠한 영향을 미쳤는지를 탐색하고자 하였다. 참여자의 건강관리경험에는 사업참여를 통한 건강관리에 대한 주관적 인식과 상황에 대한 해석, 건강행위 결정요인 등을 포함하였다.

본 탐색을 위한 주요 연구질문은 ‘고혈압 · 당뇨병등록관리사업은 참여 주민들의 자가건강관리에 어떠한 영향을 미쳤습니까?’이었으며, 이를 위한 주 면담질문은 ‘고혈압 · 당뇨병등록관리사업에 참여하며 자신의 건강관리를 한 경험을 구체적으로 이야기해 주십시오’이었다.

2. 연구대상

연구대상은 본 연구의 목적과 연구방법을 이해하고, 연구주제나 질문에 대한 심층적인 탐구와 이해를 도와줄 수 있는 특성을 가진 대상으로 의도적 표집을 하였다[19]. 구체적으로는 J시 고 · 당등록관리사업 등록자 중 2년 이상 고 · 당교육센터의 프로그램에 참여하며 건강관리를 한 사람 또는 일대일 심화교육 프로그램을 적용받으며 건강관리를 했던 사람을 대상자로 선정하였고, 자료수집과 동시에 분석을 시작하였으며 자료가 포화될 때까지 수집하여 최종적으로 15명이 참여하였다.

고 · 당교육센터에는 상설 프로그램으로 고혈압과 당뇨병에 대한 표준화된 교육자료를 활용한 질환 및 영양, 운동, 당뇨 발관리 등의 집단교육 프로그램과 건강체크와 상담, 지속치료율을 높이기 위한 병원방문 알림서비스 등이 있다. 추가로 일대일 심화교육 프로그램이 운영되기도 하는데, 이는 상설 프로그램을 이용하면서도 건강지표가 좋아지지 않는 참여자에게 집중 개별상담 및 교육을 제공하는 프로그램이다.

3. 자료수집

자료수집기간은 2019년 10월부터 2020년 3월까지였다. 면담은 연구참여자 15명에 대하여 개방형 질문으로 구성된 반구조적 설문을 이용하여 일대일 심층면담방법을 적용하였다.

자료수집을 위한 구체적 절차로, 먼저 J시 고 · 당교육센터장에게 연구목적과 취지 설명 후 협조동의를 받았다. 이후 선정기준에 부합한 참여자들을 추천받고, 참여자에게 직접 전화하여 연구목적과 자료수집방법 등 연구 관련 설명을 하고 일차적으로 구두 동의를 받은 후 면담 직전 재설명 후 서면 동의를 받았다. 자료수집은 심층면담 경험이 있는 두 명의 연구자가 일대일 심층면담을 통하여 수집하였으며, 면담 장소는 연구참여자들 특성에 따라 자택, 조용한 동네 카페, 연구실 등 참여자들이 편안하게 면담할 수 있는 장소를 선택하게 하였다. 면담은 내용이 계속 중복되어 더 이상 새로운 내용이 나오지 않는 포화 시점까지 실시하였으며, 1회 면담시간은 60~80분이었다. 연구참여자에게는 연구참여에 대한 소정의 사례를 하였다.

면담내용은 참여자의 동의하에 녹음하였으며, 참여자의 반응이나 태도, 표정에 대한 연구자의 느낌이나 생각을 현장노트에 기록하여 자료분석 시 사용하였다. 필사와 분석과정에서 애매한 경우는 추가로 전화면담을 실시하여 완벽한 의미를 알고자 노력하였다.

면담 질문은 ‘고혈압 · 당뇨병등록관리사업에 참여하면서 한 건강관리 경험을 구체적으로 이야기해 주십시오’라는 넓은 의미의 개방형 질문을 포함하여 사업참여 동기 및 유지요인, 장애요인 등에 대한 추가질문으로 구성하였다.

4. 자료분석

수집한 자료는 Elo와 Kyngas [20]가 제시한 단계에 따라 준비단계, 귀납적 접근을 통한 조직단계, 분석과정과 결과보고단계로 구분하는 질적 내용분석방법을 이용하여 분석하였다. 매 개별면담 종료 후 바로 자료를 필사하는 것으로 분석을 시작하였으며, 자료수집이 완료된 후에는 필사한 면담자료와 현장노트 중심으로 분석이 이루어졌다. 자료는 면담을 담당한 연구자들이 직접 필사하였으며 필사된 면담자료는 A4용지 192장 분량이었고, 분석과정은 다음과 같다.

1단계는 준비단계로 의미단위 선택 단계이다. 분석하려는 자료에서 가능한 모든 의미 있는 내용을 찾아내어 진술문 형태로 구성하며 자료의 전반적인 맥락을 파악하였다. 이 과정에서 선입견을 배제하고자 참여자의 진술을 반복적으로 읽으며 연구자들이 각자 선택한 의미 단위를 함께 검토하면서 이견을 좁히고 조정하였다. 2단계에서 4단계는 조직화 단계이다. 2단계는 재진술과 코딩단계로, 내용을 최대한 핵심개념으로 응축시키고자 선택된 의미단위를 여러번 재반복하여 읽으며 검토하여 가능한 모든 부분을 묘사하고자 하였으며, 누락되는 것을 방지하고자 코딩시트를 작성하여 적용하였다. 3단계는 그룹화 단계로, 자료들을 유사성과 차이점을 비교하며 유사한 공통 패턴과 의미 단위들로 그룹화하여 하위범주로 묶은 후 범주화하였다. 4단계는 추상화 단계로, 각 범주를 반복적으로 분석하며 연구 질문에 대한 일반적 기술을 만들어가며 추상화하였다. 마지막으로 분석과정과 결과 보고단계는 Table 1을 제시하여 분석 단계 과정을 알 수 있게 하였으며, 생생한 인용구를 포함한 기술로 결과를 보고하였다.

Table 1 Concepts, Subcategories, and Categories of Health Management Experience of Study Participants Click for larger image

5. 윤리적 고려

본 연구는 소속기관의 기관생명윤리 위원회의 승인을 받아 수행되었다(승인번호 JEJU-IRB-2019-013-003). 모든 연구참여자들에게는 연구의 목적, 면담과 면담 녹음 등 구체적인 자료수집방법을 설명한 후 동의를 구하였다. 아울러 자료수집단계에서 어느 때라도 참여를 철회할 수 있음을 알려주었고, 개인정보보호와 익명성 보장에 관한 약속을 하였다. 그리고 수집한 자료는 연구목적으로만 사용되며, 3년간 보관 이후 안전하게 폐기됨을 설명하였다. 연구참여자들로부터 자필서명을 포함한 서면 동의를 획득하였다.

6. 연구결과의 엄밀성 확보

연구결과는 Lincoln과 Guba [21]의 질적연구의 엄밀성 평가 기준에 따라 연구결과의 사실적 가치, 적용성, 일관성 및 중립성을 확보하고자 노력하였다.

사실적 가치(truth value)는 연구대상자의 경험에 대한 진술이 사실에 가깝게 하였는지를 의미하는 부분이다. 사실적 가치 확보를 위하여 심층면담 시 무비판적으로 경청하며 서로 신뢰할 수 있는 분위기에서 면담할 수 있도록 노력하였고, 녹음한 내용은 면담한 당일에 참여자의 말 그대로 필사하고 분석하였다. 분석결과는 필사된 원자료와 지속적으로 비교하며 분석의 오류를 피하고자 노력하였으며, 진술 내용의 누락 방지를 위하여 코딩 시트를 활용하였고, 명확하지 않은 부분은 추후 전화면담을 통하여 확인 · 보완하였다. 참여자의 구술내용 그대로를 분석에 사용하였으며, 최종 분석 결과는 참여자 2인이 확인하도록 하여 진술과의 일치성을 확인하였다.

적용성(applicability)은 연구결과가 연구 이외의 상황에서 유용하게 적용될 수 있는지 가늠하는 부분이다. 적용성 확보를 위하여 연구참여자 선정 시 성별 비율을 고려하였고 65세 이하 참여자도 포함하였으며, 연구주제에 맞는 자료를 수집하기 위하여 관련된 내용이 반복되어 기술되어 포화될 때까지 계속 연구참여자를 추가하며 심층면담하였다.

일관성(consistency)은 자료의 수집과 분석을 통해 도출된 결과의 일관성을 보는 것이다. 일관성 확보를 위해 면담과 필사, 분석까지 전 과정을 연구자들이 직접 수행하였으며. 자료수집방법 및 분석 절차에 대해 구체적으로 기술하여 다른 연구자가 추적할 수 있도록 하였다. 또한 연구진도 질적연구 경험과 질적연구방법 세미나를 통해 방법론에 익숙한 연구자로 구성하였으며, 연구진행과정에서 질적연구 경험이 풍부한 간호학 교수 2인에게 지속적으로 자문을 받았다.

중립성(neutrality)은 연구참여자의 입장에서 경험한 현상을 그대로 보존하고자 연구자의 편견을 최대한 배제하고자 하는 부분이다. 중립성 확보를 위하여 면담 수행 연구자는 연구할 주제에 대한 자신의 관점이나 편견을 먼저 알기 위해 연구자 입장의 답변을 정리해 보았고, 이를 참고하여 참여자 면담 시 해당 질문에 대한 연구자의 선입관이 편견으로 작용하지 않도록 노력하였다. 또한 필사내용을 녹음자료와 비교하며 유도질문은 없었는지 성찰하는 과정을 거쳤으며, 연구자 중 고 · 당교육센터 팀장은 편향된 질문을 제시할 가능성이 있어 면담 수행자에서 배제하였다.

1. 일반적 사항

연구참여자 총 15명은 여성 8명(53.3%) 남성 7명(46.7%), 65세 이상 12명(80.0%) 65세 미만 3명(20.0%)으로 평균 연령은 69.27세였다. 배우자 또는 다른 가족과 동거인 경우는 11명(73.3%), 독거의 경우는 4명(26.7%)이며, 고혈압과 당뇨병 모두 있는 경우는 10명(66.6%), 고혈압만 있는 경우는 1명(6.7%), 당뇨병만 있는 경우는 4명(26.7%)이었다. 모두 2012년부터 2019년 사이 고 · 당등록관리사업에 등록하고 고 · 당교육센터에서 2년 이상 관리를 받았던 만성질환자이며, 참여자 15명 중 6명은 일대일 심화교육 프로그램까지 이수하였다.

2. 고 · 당등록관리사업 참여자의 건강관리 경험에 대한 주제 분석

Elo와 Kyngas [20]가 제시한 질적 내용분석방법을 적용하여 자료를 분석한 결과 총 263개 진술문 형태의 의미 단위가 선택되었고, 개방코딩을 통해 45개의 개념이 도출되었다.

도출된 개념을 통해 추상화된 고 · 당등록관리사업 참여자의 건강관리 경험의 핵심주제는 ‘전문가의 관심과 체계적 안내에 따라 주도적으로 자신의 건강관리를 실천하게 됨’으로 분석되었다. 사업참여 이전에는 처방된 약만 투약했을 뿐 다른 관리를 해야 한다는 인식조차 하지 못했는데 사업참여 후 건강관리에 관심을 가지게 되고 주도적으로 관리를 하게 되었음을 의미한다.

분석 결과 ‘건강관리에 대한 긍정적인 기대감으로 사업에 등록함’, ‘내 몸과 건강에 대한 관심이 증가함’ 등 6개의 범주가 도출되었다. 각 범주에 따른 14개의 하위범주와 개념 간의 관계를 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.