1. 연구의 필요성

정부는 2018년 11월, 다가오는 2026년 초고령 사회를 대비하여 노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는 포용 국가를 구현하기 위한 ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획(안)’을 발표하였다[1]. 기본계획 수행을 위한 4대 핵심요소는 주거, 건강 · 의료, 요양 · 돌봄, 서비스 연계이며 건강 · 의료 요소를 살펴보면, 노인이 집에서 직접 방문건강서비스를 제공 받을 수 있도록 주민건강센터를 대폭 확충하고 노인의 집에서 진료 · 간호 등 방문의료를 이용하도록 하고 지역사회가 노인 만성질환을 전담해 예방하고 관리하는 것을 핵심으로 하고 있다[1].

지역사회에서 건강한 노화를 지향하는 지역사회 통합돌봄이 자리매김하기 위해서는 의료기관 가정간호서비스는 꼭 필요한 제도이며[2], 향후 인구 고령화와 함께 수요가 지속적으로 증가할 것으로 전망된다. 그러나 가정간호서비스의 유용성에 관한 연구가 미비하여 지역사회 통합돌봄 정책에서는 방문 진료에 관한 논의가 확산되고 있을 뿐, 가정간호서비스를 활용한 정책적 대안은 구체적으로 제시되지 않고 있다[2].

의료기관 가정간호서비스는 가정에서 건강관리서비스를 제공하는 포괄적인 건강관리 사업의 일환으로, 의료비 절감과 의료이용의 편익제고 및 국민의 삶의 질 향상을 목적으로 2인이상의 가정전문간호사를 배치한 의료기관 내에서 실시 가능하도록 2001년부터 의료법에 의해 제도화되었다[3]. 가정간호서비스 실시 배경을 살펴보면, 노인인구 증가와 장기적으로 치료를 요하는 만성질환의 증가는 국가적 차원에서 의료비 부담 증가와 함께 우리나라의 미비한 의료서비스 전달체계로 인하여 대형병원으로의 환자 집중 현상이 초래되었다[4]. 이에 정부는 입원 기간 장기화와 만성질환자의 병상점유로 인해 급성 환자나 시급히 필요를 요하는 환자들이 필요한 즉시 입원치료를 받지 못하는 문제에 대한 해결책 마련으로 재원 기간을 단축하기 위한 보완책으로 입원 대체 서비스로서의 의료기관 가정간호서비스를 도입하였다[5]. 지역사회기반 재가 간호서비스는 의료소비자 측면에서는 이용의 편의를 도모하고, 의료공급자 측면에서도 병상 회전율을 높일 뿐만 아니라 환자 요구에 적합한 서비스를 제공하여 만족도를 증진시키고, 국가적 차원에서는 보건의료자원의 효율적 활용과 의료이용의 형평성 및 의료비 절감을 가져올 수 있다는 장점을 가지고 있다[6].

유방암은 2017년 우리나라 여성인구 10만 명당 발생률이 86.9명으로, 2016년부터 2005년 이후 11년간 여성 암 발생 1위였던 갑상선암을 제치고 여성암 발생의 1위를 차지하였으며[7] 진단 및 치료에 대한 사회적 관심도가 높은 질환이다[8]. 유방암은 임상적으로 수술 후 회복 속도가 빠르기 때문에 배액관을 제거할 목적으로 입원을 지속하지 않는다면 환자들은 수술 후 이틀이나 삼일 후에 퇴원할 수도 있다[9]. 유방암 수술 환자에서 수술 후 배액관을 가지고 조기퇴원하여 가정전문간호사가 환자를 관리하는 것은 영국 등 선진국에서 널리 시행되고 있는 진료방법으로, 이를 통해 의료비 감소 효과를 가져오며 합병증 발생률에는 병원 입원 시와 유의할 만한 차이가 없는 것으로 보고되었다[10].

그러나 지금까지 우리나라에서 유방암 수술 환자에 대한 가정간호서비스의 포괄적인 경제성 평가 연구는 없는 실정이다. 따라서 본 연구는 유방암 수술을 위해 병원 입원치료를 받은 환자를 대상으로, 조기 퇴원을 통한 가정간호 연계군과 입원치료만 받은 가정간호 비연계군 간의 경제성 평가를 통해 의료기관 가정간호서비스 연계 효과에 대한 경제적 타당성을 규명하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 유방암 수술 환자를 대상으로 가정간호서비스 연계군과 비연계군 간의 비용을 비교 분석하는 비용최소화 분석을 통한 경제성 평가를 목적으로 하며 구체적인 연구목표는 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 유방암 수술 환자를 대상으로 가정간호서비스 연계군과 비연계군 간의 비용을 비교 분석하는 비용최소화 분석을 통한 경제성 평가를 목적으로 하는 후향적-서술적 연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 2018년 1월 1일부터 12월 31일까지 전국 상급종합병원 중 가정간호사업소를 운영하고 있는 26개소에서 유방암 수술을 시행한 만 18세 이상 여성 환자 전체이다. 해당 기관에서 수술받은 환자군 특성과 가정간호서비스와 연계될 확률이 거의 비슷하다는 가정하에 대상자를 선정하였다. 건강보험심사평가원의 환자 요양급여비용 청구명세서 데이터 추출 기준에 따라 연구대상자를 추출하였다. 2018년 유방암으로 수술받은 환자는 전국 193개 의료기관 22,040명으로 42개 상급종합병원에서 16,230명(73.6%)이 수술하였으며, 가정간호사업소가 설치된 상급종합병원 26개소에서 수술받은 환자는 12,688명이다. 또한, 남성 환자 41명, 2018년 1년 동안 유방암 수술로 입원이 2회 이상인 환자 등 164명을 제외하면 최종 대상자 수는 12,483명이다. 가정간호서비스 연계군은 유방암으로 수술 후 조기 퇴원하여 퇴원 후 30일 이내까지 병원 입원 기간의 일부를 가정간호로 대체한 환자 156명이다. 건강보험요양급여비용 산정지침과 유방암 전문의의 자문을 통해 유방암 수술 후 퇴원 30일 이내의 기준을 설정하였다. 가정간호서비스 비연계군은 유방암으로 수술 후 조기 퇴원 없이 병원 입원치료를 지속한 환자 12,327명이다.

3. 연구변수

본 연구에서는 직접비용과 간접비용은 화폐적 지출을 수반하는지의 여부를 기준으로 화폐적 지출을 수반하면 직접비용(direct cost)으로 분류하고, 생산성 손실 비용처럼 화폐적 지출을 수반하지 않으면 간접비용(indirect cost)으로 분류하였다[11]. 그리고 의료서비스에 포함되는지의 여부를 기준으로 의료비(medical cost)와 비의료비(non-medical cost)로 분류하였다[11]. 유방암 수술 후 조기퇴원하여 가정간호를 받거나 입원치료를 지속할 경우 비용은 크게 직접 의료비용, 직접 비의료비용, 간접 비의료비용으로 구성하였으며 직접 의료비용에는 요양급여비, 비급여비, 간병비, 직접 비의료비용에는 보호자 교통비, 간접 비의료비용에는 생산성 손실 비용을 포함하였다.

직접 의료비용 중 요양급여비는 건강보험심사평가원 원시자료를 이용하여 직접 계산하였다. 가정간호사업소가 설치된 상급종합병원에서 건강보험심사평가원에 청구한 명세서 중 한국표준질병분류 코드 C50 (유방의 악성 신생물)으로 주상병을 기재하고, 분류코드 N7136 부분절제(액와림프절청소술 포함), N7137 부분절제(액와림프절청소술 미포함), N7138 전체절제(액와림프절청소술 포함), N7139 전체절제(액와림프절청소술 미포함)를 청구한 명세서 중 2018년 1월 1일부터 2018년 12월 31일 요양개시분 전체를 대상으로 하였다. 가정간호 연계군은 유방암 수술로 퇴원 후 30일 이내 가정간호 기본방문료(분류코드 AN200, 상급종합병원)가 청구된 건을 대상으로 하였다. 가정간호 실시기관의 종별 구분은 요양개시년도를 기준으로 하였다. 가정간호 이용 수진자의 연령은 진료시점의 수진자 생년월일을 기준으로 한 만(滿) 나이이며, 모든 비용은 의료기관에서 건강보험심사평가원에 청구한 금액 중 심사결정 완료된 금액을 계산하였다. 건강보험요양급여비용 청구명세서 상 1항 진찰료, 2항 입원료, 3항 투약료 및 처방전, 4항 주사료, 5항 마취료, 6항 이학요법료, 7항 정신요법료, 8항 처치 및 수술료, 9항 검사료, 10항 영상진단 및 방사선 치료료로 구분[12]하여 요양급여비를 세부적으로 분석하였다. 비급여비는 가정간호 이용 시 발생하는 교통비(환자 본인이 100분의 100을 부담)와 2018년 건강보험 환자 진료비 실태조사 자료[13]로 추정하였다. 간병비와 보호자 교통비는 2017년 한국의료패널자료[14]로 가계 직접부담 의료비 지출 항목 구성비 중 기타 항목에서 간병비와 교통비 금액을 조사하였다.

직접 비의료비용인 보호자 교통비는 환자가 입원한 의료기관 방문 시 교통수단을 이용하였을 때 발생하는 비용이고 이용 횟수는 환자 재원일수이다. 간병비는 환자의 질병 치료를 위한 의료이용 및 질병 이환으로 인한 돌봄 제공으로 발생하는 비용을 의미하므로 입원에 따른 간병기간은 재원일수이고, 단위비용은 가정에서 가족 입원 시 간병비로 발생하는 일 당 평균 간병비를 적용하였다.

간접 비의료비용 중 생산성 손실 비용은 환자 당사자가 질병이환으로 노동 능력이 손상 혹은 상실되었거나 질병으로 인한 조기 사망으로 경제적 생산성이 상실되는 것과 관련된 비용으로, 사회적 관점에서는 포함하고 보험자 관점 및 보건의료체계 관점에서는 고려하지 않는다[15]. 인적자본 접근법은 질병 이환 및 질병으로 인한 조기 사망으로 잃어버린 잠재적 미래 수입을 생산성 손실로 추정하는 방법으로, 생산성 손실 추정에 가장 많이 사용된다[15]. 본 연구에서는 가정간호 연계 여부가 생존에 영향을 미치는 것은 아니므로, 입원 시와 조기 퇴원 시 노동 능력 손상과 관련된 비용을 조사하였다. 고용노동부 2018년 사업체 노동력 조사 자료[16], 통계청 2018년 경제활동인구조사 자료[17]를 활용하였다. 경제활동인구조사의 성별, 연령별 경제활동참가율과 사업체 노동력 조사의 성별, 연령별 평균 임금을 이용하여 여성의 연령별 평균 생산성 손실 비용을 추정하였다.

4. 윤리적 고려

연구의 윤리적 고려를 위해 연구자가 소속된 대학의 생명윤리위원회로부터 심의면제 승인을 받았다(IRB No.: E1912/002-021). 건강보험심사평가원으로부터 자료를 획득하기 위하여 연구자가 소속된 대학의 생명윤리위원회로부터 받은 심의면제 승인 통보서와 연구계획서를 제출하여 심의면제 승인과 함께 자료이용을 허가 받았다(IRB No.: 2020-022-001). 본 연구에 사용되는 건강보험심사평가원 청구명세서 자료는 개인 및 기관에 대한 정보를 제거한 이차자료이다.

5. 자료분석

수집된 자료는 통계 프로그램을 이용하여 분석하였으며 구체적인 방법은 다음과 같다. 유방암 수술 환자의 일반적인 특성과 가정간호서비스 관련 특성 및 비용은 기술통계 방법을 이용하였다. 가정간호 연계군과 가정간호 비연계군의 비용 차이 분석은 χ² test, F-test, t-test를 실시하였다. 본 연구의 개념적 틀은 유방암 수술 환자의 가정간호서비스 연계 시 경제성 평가를 위해서 보건의료에 대한 경제성 평가 모델 중 가장 일반적으로 적용되고 있는 Drummond 등[18]의 경제성 평가 모델로 비용최소화 분석(Cost-Minimization Analysis)에 이용하였다. 경제성 평가에서 분석의 관점에 따라 비용의 범주가 달라지기 때문에 분석의 관점은 매우 중요하다[19]. 본 연구는 국내외 관련 가이드라인에서 질병 비용 산출과 경제성분석에 있어 일반적으로 권고되는 사회적 관점을 적용하였다. 본 연구의 분석을 위한 전제조건은 유방암 수술 환자에 대한 가정간호서비스 연계군과 비연계군 모두 처치의 목적과 산출물은 동일하게 유방암 수술 환자의 치료이며, 그 효과는 유의한 차이가 없다는 가정 하에 보건의료체계 중심의 자원 절감을 비롯한 사회적 관점에 따라 분석하였다. 유방암 수술 후 의료기관에서 조기퇴원을 통해 가정간호를 받거나 조기퇴원 없이 입원치료만 받을 경우를 경제성 평가 모델을 기반으로 비용최소화 분석을 위한 이론적 틀을 도출하였다. 가정간호서비스 연계군은 유방암 수술 후 의료기관 입원치료의 일부를 가정간호로 대체한 환자로 설정하고 가정간호서비스 비연계군은 조기 퇴원 없이 입원치료를 지속한 환자로 설정하였다. 구체적으로, 가정간호와 입원치료에서 직접 의료비용(요양급여비, 비급여비, 간병비), 직접 비의료비용(보호자 교통비), 간접 비의료비용(생산성 손실 비용)을 산출하여 총비용으로 합산하여 일 인당 평균 비용을 구하였다. 마지막으로 가정간호 연계군 156명이 가정간호서비스를 받지 않고 입원치료를 지속할 경우에 대한 사회적 비용을 산출한 후 비용 비교를 통해 경제성 평가를 실시하였다.

1. 일반적 특성 분석

2018년도 상급종합병원 중 가정간호사업소가 설치된 의료기관에서 유방암 수술이 시행된 기관은 26개소였으며 유방암 수술 환자는 12,483명이었다. 이 중 유방암 수술 후 가정간호서비스가 연계된 의료기관은 4개소로 156명의 환자가 연계되었다. 가정간호 연계군 평균연령은 53.12±11.64세, 가정간호 비연계군은 12,327명으로 평균연령은 52.39±10.94세로 나타났으며 두 군 간 연령 평균은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=.412). 가정간호 연계군에서 동반상병이 있는 환자는 129명(82.7%), 없는 환자는 27명(17.3%)이었으며 가정간호 비연계군에서는 동반상병이 있는 환자는 7,098명(57.6%), 없는 환자는 5,229명(42.4%)로 나타났으며 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.001). 동반상병은 가정간호 연계군과 가정간호 비연계군 모두에서 위염 및 십이지장염이 1위, 본태성 고혈압이 3위, 2형 당뇨병이 5위로 나타났다.

수술 종류는 가정간호 연계군에서는 N7136 부분절제(액와림프절청소술 포함), N7139 전체절제(액와림프절청소술 미포함)가 각각 45명(28.8%)으로 가장 많았으며 N7138 전체절제(액와림프절청소술 포함) 40명(25.7%), N7137 부분절제(액와림프절청소술 미포함) 26명(16.7%) 순으로 나타났다. 가정간호 비연계군에서는 N7137 6,824명(55.4%), N7139 2,536명(20.6%), N7138 1,754명(14.2%), N7136 1,213명(9.8%)으로 나타났으며, 두 군 간 수술 종류는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.001). 평균 재원일수는 가정간호 연계군이 5.70±3.85일이었으며 가정간호 비연계군은 7.28±3.93일로 나타났으며, 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.001)(Table 1).

Table 1 General Characteristics of the Study Participants Click for larger image

2. 비용 분석

4) 총비용

가정간호 연계군의 총비용은 입원 요양급여비, 입원 비급여비, 간병비, 보호자 교통비, 생산성 손실 비용, 가정간호 요양급여비, 가정간호 비급여비, 가정간호 교통비의 합으로 구성된다. 가정간호 비연계군의 총비용은 입원 요양급여비, 입원 비급여비, 보호자 교통비, 간병비, 생산성 손실 비용의 합으로 구성된다. 총비용은 가정간호 연계군 평균 5,250,028±1,905,428원, 가정간호 비연계군 평균 6,113,402±2,033,739원으로 나타났으며 평균 총비용은 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.001)(Table 2).

Table 2 Composition of Unit Cost (Unit: KRW) Click for larger image

3. 경제성 평가

유방암 수술 환자에 대한 가정간호서비스의 경제성 평가 결과 2018년 기준 가정간호서비스를 통한 환자 당 절감액은 863,374원으로 나타났다. 가정간호 연계군 156명이 가정간호서비스를 받지 않고 입원치료를 지속했을 경우를 환자 당 총비용에 156명을 곱한 사회적 비용으로 환산하면 가정간호 비연계군 953,691천 원, 가정간호 연계군 819,004천 원으로 나타났으며 가정간호 연계군에서 134,687천 원의 절감 효과가 있어 경제적으로 타당한 것으로 평가되었다(Table 3). 본 연구에서 직접 의료비용 중 비급여비와 간병비, 직접 비의료비용인 교통비, 간접 비의료비용인 생산성 손실 비용은 실제 데이터를 구득하기 어려워 문헌고찰을 통한 추정치를 반영하였기 때문에 연구결과에 영향을 미칠 수 있다고 판단한 변수로 민감도 분석을 실시하였다. 첫 번째로 재원일수에 대한 민감도 분석을 실시하였는데, α%-절사 평균값(α%-trimmed mean)을 이용하여 자료의 양극단에서 일부(α%)를 제외한 나머지 값들의 평균을 계산하는 방법을 적용하였다. α%값은 통상적인 유의수준 1%를 기준으로 처리하여 각 군에서 상하 극단값 각 0.5%를 절단하였으며 그 결과 가정간호 연계군에서 138,734천 원의 절감 효과가 있는 것으로 나타났다. 또한 각 군에서 환자수가 확연히 감소하는 구간인 재원일수 상위 3%에 해당하는 환자부터 제외하는 방법을 이용하였다. 각 군에서 재원일수 17일 이상(상위 3%)을 제외할 경우 절감액은 132,738천 원으로 나타났으며 31일 이상까지 제외할 경우 절감액은 144,282천 원으로 나타났다(Figure 1). 이를 통해 각 군의 재원일수 극단값을 제외하더라도 기존 분석의 절감 효과와 큰 차이가 없는 안정적인 결과값을 나타내며 경제적으로 타당한 것으로 분석되었다. 두 번째로 자료의 불확실성이 크다고 판단되는 직접 의료비용 중 간병비에 대하여 민감도 분석을 실시하였으며, 간병비는 간병인을 고용하지 않는 것부터 가정하여 근로자 평균 시간 당 임금 19,522원[16]과 최댓값으로 2018년 기준 거동 가능한 수술 입원 환자에 대한 1일 간병비 70,000원을 적용하였다[20]. 간병비를 0원에서 70,000원까지 변화시켜 민감도 분석을 실시한 결과 절감액은 127,564천 원에서 144,832천 원으로 나타났다(Figure 2). 마지막으로 퇴원 후 몇일 이내에 가정간호서비스가 시작되었는지의 구분에 따라 가정간호 연계군의 정의가 달라지기 때문에 가정간호 연계 환자 수에 대해 민감도 분석을 실시하였다. 가정간호 연계 환자 수를 유방암 수술 환자 전체 12,483명까지 증가시켜 민감도 분석을 실시한 결과 절감액은10,777백만 원으로 나타났다. 간병비와 가정간호 연계 환자 수 두 가지 비율이 동시에 변화했을 경우, 절감액은 128백만 원에서 11,589백만 원까지 변화하였으며, 절감액은 0원 이상으로 나타남에 따라 유방암 수술 환자에 대한 가정간호서비스는 경제적으로 타당한 것으로 나타났다.

Figure 1 Sensitivity analysis of length of stay. Click for larger image

Figure 2 Sensitivity analysis of care costs. Click for larger image

Table 3 Cost-benefit Analysis of Hospital-based Home Care Service (Year: 2018, Unit: won) Click for larger image