1. 연구의 필요성

국제이민기구(International Organization of Migration)에 따르면 전 세계 이주민은 2억 7천 160만 명으로 전 세계 인구의 3.5%에 해당하며, 1980년 대 이주민의 비율이 2.3%인 것에 비해 꾸준히 증가하고 있다[1]. 한국의 상황도 이러한 국제 흐름과 크게 다르지 않다. 한국에 체류하는 외국인 수는 1990년까지만 해도 5만 명에 불과했지만, 2018년 기준 2,367,607명으로, 연평균 8.6%의 증가율을 보이고 있으며, 이는 우리나라 전체 인구의 4.2%에 해당하는 수준이다[2].

국내에 체류하고 있는 이주민은 체류 목적에 따라 다양하다. 이 중 관광과 같은 단기 방문을 제외한 장기 체류자를 중심으로 살펴보면 이주 근로자, 결혼이주 여성, 외국 국적의 동포, 유학생 등이 있다. 이중 이주 근로자는 대한민국 국적을 갖지 않고 사업장에서 임금을 목적으로 근로를 하고 있는 외국인 근로자로, 비자의 종류에 따라 비전문 취업비자, 전문 취업비자, 미등록 이주노동자 등으로 분류할 수 있다. 주로 아시아 국가에서 국내의 부족한 노동력을 해결하기 위해 입국한 근로자가 대표적이며, 조선족과 같은 재외 동포들도 다수를 차지하고 있다. 결혼 이주 여성은 결혼을 통해 한국의 국적을 취득한 여성으로 한국 사회에서 나타나는 독특한 현상이다. 2018년 현재 결혼 이민자 중 여성이 132,391명으로 전체 체류 이주민의 5.1%에 해당한다[3]. 북한이탈주민은 외국인 근로자나 결혼 이민자와는 달리 국내 입국과 동시에 대한민국 국적을 취할 수 있지만 이념과 사회체계가 다른 환경에서 출생과 성장한 것을 고려하면 이주민의 관점으로 보고 접근할 필요가 있다[4].

세계적으로 이주민의 건강은 보건학의 주요 이슈가 되고 있다. 이주민은 사회적으로 취약한 집단 중 하나로 이들은 의료서비스 접근에 어려움을 겪고 있으며, 문화적 차이와 의사소통 장애로 내국인과 비교할 때 건강 격차를 보이며 건강불평 등의 문제를 야기하는 것으로 알려져 있다[5]. 특히, 헬스 리터러시는 의료와 관련된 적절한 결정을 스스로 내리는데 필요한 능력으로 개인의 건강 수준을 결정짓는 주요한 사회적 결정요인(social determinants of health) 중 하나로 건강 수준의 45.0~60.0%를 설명하는 것으로 보고되며 연구자들의 관심이 높다[6]. 이주민들이 다수인 미국이나 유럽을 중심으로, 이민자들의 헬스 리터러시를 확인하고, 이를 충족시킬 수 있는 문화적으로 민감한 효과적인 의사소통 전략과 건강관련 프로그램을 개발하기 위한 연구들이 활발히 진행되고 있다[7]. 다양한 인종과 문화가 공존하는 유럽 사회를 중심으로 최근 이주민 대상의 헬스 리터러시 효과에 대한 연구가 진행되는 것과 비교하면[7, 8], 국내의 연구는 기초 단계에 머물러있다. 지금까지 국내에서 진행된 관련 연구를 살펴보면 결혼 이주 여성 대상의 헬시 리터러시의 측정도구의 개발[9, 10]과 이주민의 헬스 리터러시의 영향 요인을 확인하는 정도에 그치고 있으며[11, 12, 13, 14, 15], 헬스 리터러시가 삶의 질과 같은 건강결과에 미치는 연구는 부족하였다.

국내 이주 근로자, 결혼 이주 여성, 북한이탈주민은 의료 서비스에 대한 요구도가 높은 것에 비교해 언어 능력과 문화적 차이로 인하여 보건의료인과의 의사소통에 어려움을 겪고 있으며[14, 16, 17], 스트레스가 높고[12], 삶의 질이 낮은 것으로 알려져 있다[18]. 세계적인 이주 추세와 국제결혼의 증가로 앞으로 국내 유입되는 이주민의 수는 더욱 증가할 것이다. 이주민의 건강은 이주한 국가에 성공적으로 정착하고 통합되는데 중요한 요인이 되며, 이들이 신체적 ․ 정신적으로 건강하게 정착하는 것은 이주민뿐만 아니라 사회 통합의 측면에서 중요하다[17]. 따라서 사회적으로 취약한 특성을 갖고 있는 이주민 집단을 대상으로 개별 집단의 특수성과 함께 전체 이주민의 관점에서 헬스 리터러시 능력을 고찰하고, 이를 향상시킬 수 있는 건강관리 교육과 제도를 마련하는 것이 필요하다[11].

본 연구에서는 국내 이주민 집단을 대상으로 건강의 주요한 사회적 결정 요인 중 하나인 헬스 리터러시의 수준을 비교하고 연구 동향에 대해 탐색하였다. 최근 결혼 이주여성이나 북한이탈주민, 조선족 근로자 등을 대상으로 헬스 리터러시를 측정한 연구들이 보고되고 있으나 이러한 개별적인 연구결과들을 전체 이주민의 관점에서 바라볼 필요가 있기 때문이다. 이주민들이 한국 사회에서 삶을 살아가기 위해 필연적으로 당면하게 되는 보건 의료 서비스를 이용하기 위한 이들의 헬스 리터러시 연구 실태와 동향을 탐색하는 것은 향후 이들을 대상으로 효과적인 의사소통 전략과 보건의료인의 교육, 나아가 이주민 대상의 정책 마련에 기초자료로 활용될 수 있다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 국내 거주 이주민 대상으로 수행된 헬스 리터러시 연구를 확인하고, 연구 주제, 연구대상, 연구방법, 연구결과를 통해 이주민의 헬스 리터러시 수준을 파악하고, 이를 바탕으로 이주민 대상의 헬스 리터러시 증진 전략을 모색하기 위함이다. 본 연구의 구체적인 연구 목표는 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 국내 이주민을 대상으로 한 헬스 리터러시 연구 실태와 동향을 파악하기 위한 문헌 고찰 연구(literature review study)이다.

2. 연구방법

2) 문헌 선정 과정

본 연구의 구체적인 선정기준과 배제 기준은 다음과 같다. 문헌의 선정기준은 (1) 국내 거주 이주민(외국인 근로자, 조선족, 북한이탈주민, 결혼 이주여성)을 대상으로 한 헬스 리터러시 연구, (2) 헬스 리터러시 측정도구를 이용한 연구로 하였다. 문헌의 배제 기준은 (1) 질적연구, (2) 헬스 리터러시가 변수로 포함되지 않은 연구, (3) 구강, 정신건강, e-헬스 리터러시, (4) 국내 거주 이주민이 아닌 연구, (5) 원문 연구가 아닌 경우(문헌고찰, 초록) 제외하였다. 학위논문과 학술논문이 모두 있는 경우는 학술지에 게재된 논문을 선정하였다. 국내에서 헬스 리터러시 연구가 처음 보고되기 시작한 것이 2005년으로 연구 기간이 길지 않아 시간적 제약은 고려하지 않았다.

문헌 검색 결과 국외 데이터베이스에서 21편, 국내 데이터베이스에서 70편의 문헌이 검색되었고, 기존 문헌을 참고하여 수기로 검색한 연구 6편을 포함하여 총 97편의 문헌을 분석 대상으로 하였다. 이 중 중복된 문헌 15편을 제외한 82편의 문헌을 연구자 2인(K & H)이 각자 독립적으로 초록을 읽고 선정기준에 따라 문헌을 선택하였다. 이 중 질적연구 8편, 구강 또는 정신건강 헬스리터러시 연구 8편, 학위논문과 중복된 연구 3편, 국내 거주 이주민이 아닌 연구 4편, 헬스리터러시를 변수로 포함하지 않은 연구 27편으로 총 50편을 제외한 32편을 1차로 선정하였다. 1차로 선정된 문헌의 원문(full text)을 확보하여 동일한 기준과 과정에 따라 독립적으로 검토한 결과, 헬스 리터러시를 변수로 포함하지 않은 10편, 국내 거주 이주민을 대상으로 하지 않은 4편과 원문을 확보하지 못한 연구 2편을 제외하고(Figure 1), 최종 16편을 분석 대상 문헌으로 선정하였다(Appendix 1).

Figure 1 Flow diagram of the study selection process. Click for larger image

1. 연구대상 논문의 일반적 특성

분석 대상으로 선정된 16편의 연구의 일반적 특성은 Table 1과 같았다. 국내 거주하는 이주민 대상의 헬스 리터러시와 관련된 총 16편의 논문 중 국외 학술지에 영어로 발표된 연구는 5편(31.2%)이었고, 학위논문으로만 보고된 논문은 2편(12.5%)이었다. 발표 연도를 살펴보면 이민자 대상의 헬스 리터러시는 2012년에 처음 보고되기 시작하여 2015년에까지 5편(31.2%), 2016~2019년에 11편(68.8%)으로 최근 3년 이내 연구가 2배 정도 증가하고 있었다.

Table 1 General Characteristics of the Included Studies (N=16) Click for larger image

연구설계를 보면 13편(81.3%)이 서술적 조사연구였으며, 3편(18.7%)이 헬스 리터러시 측정도구 개발 및 타당화 관련 연구였다. 헬스 리터러시를 종속변수로 적용하여 이주민의 헬스 리터러시 수준과 영향 요인을 탐색하는 연구는 7편(43.8%)이었고, 헬스 리터러시를 독립 변수로 다른 변수와의 관련성을 규명하는 연구는 6편(37.5%)이었다.

자료수집은 서울, 부산 등과 같은 대도시에서 이루어진 경우가 7편(43.8%)으로 가장 많았고, 도(道) 단위의 시에서 이루어진 경우가 3편(18.7%), 대도시와 중소도시, 농촌이 혼합된 경우가 4편(25.0%)이었으나, 자료수집의 배경을 제시하지 않은 연구가 2편(12.5%)이 있었다.

연구대상자의 표본을 살펴보면 15편(93.8%)이 편의 추출로 보고하였고, 1편(6.2%)의 연구가 눈덩이 표집을 이용하였다. 표본 수는 최소 74명에서 최대 671명이었으며, 표본 수가 100~199명인 연구가 7편(43.8%)로 가장 많았고, 200~299명이 6편(37.5%)으로 전체 16편의 연구 중 81.3%의 연구가 300인 이내의 표본 수를 제시한 것으로 나타났다.

2. 연구대상자의 특성

연구대상자의 특성을 이주 목적, 국적, 성별, 한국어 능력 수준을 중심으로 살펴보았다(Table 1). 이주 목적을 중심으로 살펴보면 결혼 이주 여성을 대상으로 한 연구가 8편(50.0%)으로 가장 많았고, 이주 근로자와 북한이탈주민을 대상으로 한 연구는 각각 4편(25.0%)이었다.

국적을 중심으로 살펴보면 동남아 지역 국가인 경우가 10편(62.5%)으로 가장 많았고, 북한이 4편(25.0%), 중국이 2편(12.5%)이었다. 결혼 이주 여성을 대상으로 한 8편의 연구에서 베트남 출신 대상자의 비율이 25.7~59.2%로 가장 많은 비중을 차지하고 있었으며, 그 외 필리핀, 캄보디아, 중국 출신의 이주 여성들이 있었다. 이주 근로자 대상의 연구에서는 중국 출신의 조선족(Korean Chinese)과 중국인(Han Chinese)만을 대상으로 한 연구가 2편(12.5%) 있었고, 2편(12.5%)의 연구에서는 베트남, 필리핀, 스리랑카, 네팔 등의 다양한 국적의 근로자가 포함되어 있었다.

성별을 중심으로 살펴보면 결혼 이주 여성을 대상으로 한 8편(50.0%)의 연구를 제외하면, 8편의 연구는 모두 남성과 여성이 포함되어 있었다. 그러나 중국에서 온 이주 근로자를 대상으로 한 2편의 연구에서 여성 근로자의 비율이 각각 85.2%, 56.1%로 높았고, 북한이탈주민을 대상으로 한 4편의 연구에서도 여성 응답자의 비율이 66.2~79.0%로 높게 조사되었다. 반면, 동남아 이주 근로자의 경우는 여성 근로자의 비율이 각각 18.8%, 49.4%로 낮았다.

이주민 연구에서는 북한이탈주민을 제외한 대부분의 연구에서 이주민의 한국어 능력 수준(Korean language proficient)을 확인하는 경우가 많았다. 전반적인 한국어 능력 수준이나, ‘읽기, 듣기, 쓰기, 말하기’ 영역으로 구분하여 주관적으로 평가하도록 하고 있다. 이주민들이 평가한 한국어 능력을 보면 중국출신 이주 근로자 대상의 연구에서는 한국어 능력이 부족하다고 스스로 평가한 비율이 6.3~14.9%로 낮지만, 결혼 이주 여성 대상의 연구에서는 최대 73.0%, 최소 16.6~22.9%가 한국어 능력이 부족하다고 응답하였다.

3. 자료수집 장소와 방법

연구대상자의 특성에 따라 자료수집의 장소와 방법에 차이를 보였다(Table 2). 결혼 이주 여성의 경우는 다문화 센터를 중심으로 보건소, 한글교실 등에서 진행된 연구가 다수였고, 이주 근로자의 경우는 이주노동자센터를 중심으로 종교기관이 활용되고 있었으며, 북한이탈주민의 경우는 탈북지원센터인 하나센터와 관련 북한이탈자 네트워크를 활용하는 것으로 조사되었으나 북한이탈주민의 경우 구체적인 자료수집방법을 제시하지는 않았다.

Table 2 Characteristics of the Included Studies Click for larger image

모든 연구의 자료수집은 자가 보고식 설문지를 이용하여 자료를 수집하였으나 헬스 리터러시를 측정하는 방법에는 차이가 있었다. 북한이탈주민 대상 연구는 헬스 리터러시를 포함해 한국어로 제작된 설문지를 사용하였으나, 중국 이주 근로자의 경우에는 조선족인 경우는 한국어 설문지를(1편), 중국 출신(Han Chinese) 이주 근로자가 다수인 연구에서는(1편) 헬스 리터러시를 포함한 설문지를 한국어와 중국어로 활용하여 이용하였다. 결혼 이주 여성을 대상으로 한 연구를 살펴보면 헬스 리터러시를 포함한 설문지 전체를 영어, 중국어, 베트남어, 한국어 등으로 번역을 하여 선호하는 언어를 선택하거나(1편), 설문지는 각 국가의 언어로 번역을 하지만 헬스 리터러시 측정은 한국어 도구를 그대로 이용한 연구(3편)가 있었다. 동남아 이주 근로자가 다수인 연구에서도 헬스 리터러시를 포함한 전체 설문지를 응답자의 모국어로 모두 번역하여 사용하거나(1편), 설문지는 응답자의 모국어에 맞추더라도 헬스 리터러시 측정은 한국어를 이용하는 등(1편) 연구마다 차이를 보이고 있었다. 자가 보고식 설문지를 이용하는 경우 대상자의 이해를 돕기 위하여 대부분 이주민과 의사소통이 될 수 있는 연구지원이나 통역원을 사전 교육한 후 자료수집을 진행하였다.

4. 헬스 리터러시의 측정도구 특성

국내 이주민을 대상으로 헬스 리터러시를 측정하기 위해 사용한 도구는 8종류로 요약되었다(Table 3). 본 연구에 포함된 헬스 리터러시 측정도구는 미국의 헬스 리터러시 연구자회에서 제시하는 Health Literacy Tool Shed (http://healthliteracy.bu.edu)의 분류 기준에 따라 도구 사용의 맥락, 사정 방법, Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) 계열과 Test of Functional Health Literacy Assessment (TOFHLA) 계열, 평가 기준, 소요시간을 기준으로 구분하여 비교하였다.

Table 3 The Characteristics of Health Literacy Instruments used the Included studies Click for larger image

도구 사용의 맥락을 중심으로 살펴볼 때 Health Literacy Assessment Scale (HLAS)[9], Health Literacy Index for Female Marriage Immigrants (HLI-FMI)[10, 19]와 같이 출산과 양육 경험을 중심으로 개발된 결혼 이주 여성 대상의 2개 도구를 제외하면 6가지의 측정도구는 모두 일반적인(general) 건강관리 영역에서 성인이나 노인의 헬스 리터러시를 측정하는 도구였다. 사정 방법 측면에서는 HLAS, Short form of Korean Health Literacy Scale (S-KHLS) [20], HLI-FMI가 정답이 있는 객관적 평가 방법을 적용하였고, 그 외의 도구들은 주관적 측정 방법을 사용하고 있었다. 객관적 평가 도구는 일상생활에서 건강관리를 위해 필요한 복약이나 처방전과 같은 정보 이해와 활용을 묻는 TOFHLA 계열의 질문 방식을 활용하고 있었고, 주관적 평가 도구는 REALM 계열의 도구로 건강과 보건 의료와 관련된 용어를 이해하고 있는지를 자기 평가하거나 건강관리 서비스를 이용하면서 경험하는 어려움 등을 Likert 척도를 이용하여 측정하였다. 평가 기준을 중심으로 살펴보면 Korean Health Literacy Assessment Tool (KHLAT) [21]와 Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine-Revised (REALM-R)[22]를 제외하면 헬스 리터러시 측정 대상자의 점수 평가 기준(scoring)을 제시하지 않고 있었다. 그러나 점수 기준을 제시하고 있는 KHLAT와 REALM-R의 경우도 원 도구에서 개발한 REALM의 점수 산정 기준을 그대로 적용하고 있었으며, 문항반응이론(item response theory)이나 준거 체계를 마련하기 위한 과학적인 측정 방법을 활용하지는 않았다. 도구의 소요시간은 주관적 평가법을 적용하는 도구들이 3분 이내로 짧았고, 객관적 사정 방식을 사용하는 도구는 평균 10분으로 보고되었다.

3편의 도구 개발 연구를 제외한 서술적 조사연구 13편 중 KHLAT와 KHLAT의 응답지를 세분화한 KHLAT 4을 이용한 연구가 4편으로 가장 많았고, Brief Health Literacy (Brief HL)[23]를 활용한 연구(3편), S-KHLS를 활용한 연구(2편)가 있었다. Health Literacy Instrument [24]와 REALM-R, HLAS, All Aspects of Health Literacy Scale (AAHLS) [25]는 모두 각각 1편에서 활용되었다. 사용된 헬스 리터러시 측정도구를 대상자로 구분해보면 KHLAT는 결혼 이주 여성을 대상으로 3편, 이주 근로자 대상으로 1편에서 활용되었고, Brief HL는 북한이탈주민 대상으로 1편과 이주 근로자 대상으로 2편이 이용되었으나 결혼 이주 여성, 북한이탈주민, 이주 근로자 모두를 대상으로 적용된 헬스 리터러시 도구는 없었다. S-KHLS는 한국 노인을 대상으로 개발된 도구였으나 북한이탈주민 대상 연구 2편에서 이용되었다.

5. 이주민들의 헬스 리터러시 수준

헬스 리터러시를 측정한 도구들이 다양하여 사용한 도구 별로 수준을 비교하였다(Table 3). 8개의 도구 중 가장 많이 활용된 KHLAT을 이용한 4편의 점수를 비교하면 이주 근로자를 대상으로 측정한 평균 8.2±11.6점이 4편의 연구 중 가장 낮았고, 결혼 이주 여성의 경우는 18.9±17.6점에서 28.9점을 보여 결혼 이주 여성의 점수가 전반적으로 높았다. 북한이탈주민과 외래 이용객의 헬스 리터러시를 비교한 결과 각각 12.4점과 25.3점으로 북한이탈주민의 헬스 리터러시 수준이 크게 낮았다. Brief HL는 3편의 연구에서 활용되었으나 문항 수와 응답지의 점수화 과정에서의 0~4점의 급간이나 1~5점의 급간을 사용하는 등 연구마다 차이를 보여 직접적인 점수 비교는 어려웠다. 또한, 문항의 질문을 역으로 바꾸어 점수가 낮을수록 헬스 리터러시의 수준이 낮은 것으로 해석하면서 세 편의 점수 수준을 비교하기는 어려웠다.

6. 헬스 리터러시의 영향 요인과 관련 변수와의 관계

선택된 문헌 중 이주민의 헬스 리터러시에 영향을 미치는 요인과 헬스 리터러시와 관련 변수와의 관계로 구분하였다. 이주민들의 헬스 리터러시에 영향을 미치는 요인을 일반적 특성, 이주 관련 특성, 건강과 질병, 건강 행위, 사회 심리적 요인으로 구분하여 살펴보았다(Table 4). 개인적 특성에서 남성보다는 여성[13], 5편 중 1편에서만 나이가 낮을수록[17], 사회경제적 수준이 높을수록[12], 종교가 있는 경우[13], 시골보다는 도시에 거주하는 경우[20]가 헬스 리터러시 수준이 높은 것으로 나타났다. 이주 관련 특성으로는 한국 국적이 있고[14], 한국어 능력이 좋다고 평가하며 읽기, 쓰기, 말하기, 듣기 중에서도 한국어 듣기 능력이 좋은 경우[20], 한국에서의 거주 기간이 길수록[14, 17] 헬스 리터러시 수준이 높았다. 그러나 탈북자의 경우 북송 경험은 2편의 연구에서 각각 상반되는 결과가 나왔다[13, 17]. 건강과 질병 상태에서는 주관적 건강 상태가 좋다고 평가했을 때헬스 리터러시 수준이 높았다[14, 17]. 건강 행위 영역에서는 흡연 여부, 음주 빈도, 신체활동의 영향을 확인한 결과 신체활동 빈도가 높을수록[13], 사회 심리적 요인에서는 사회적 지지가 높을수록[13] 헬스 리터러시 수준에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다.

Table 4 The Summary of Variables Predicting Health Literacy Click for larger image

헬스 리터러시와 다른 변수와의 관련성은 건강증진 행위와 건강관리 행위로 구분하여 살펴보았다. 헬스 리터러시가 신체 활동과 영양, 스트레스, 영적 성장과 같은 건강증진을 위한 생활습관을 얼마나 이행하고 있는지 확인한 2편의 연구에서 Kang 등[26]은 건강증진 행위에 유의하지 않았으나, Cho 등[18]의 연구에서는 건강증진 행위를 통해 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 또한, 헬스 리터러시가 자궁경부암 검사 시행여부에 영향을 미친다고 하였고, 독감 예방 접종에는 유의하였으나 건강검진에는 유의하지 않는 것으로 나타났다.