1) 연하장애 위험성

본 연구에서 노인의 연하장애 위험성을 측정하기 위해 Fukada 등[17]이 개발한 연하장애 위험성 평가척도 개정판(Modified dysphagia risk assessment scale for elderly person)을 Whang [9]이 국문으로 번역 · 역번역한 도구를 이용하였다. 본 도구는 4개의 세부항목(인두기 장애, 잘 못 삼킴, 준비 · 구강기 장애, 식도기 장애)으로 구성되어있다. 총 23문항으로 구성된 3점 Likert 척도로, ‘전혀 그렇지 않다’ 0점, ‘항상 그렇다’ 3점으로, 6점 이상은 연하장애 위험성이 있다는 것을 의미한다. Fukada 등[17]의 도구 개발 당시 신뢰도 Cronbach's α는 .92였으며, 본 연구에서 Cronbach's α는 .80이었다.

2) 노인의 우울

본 연구에서 우울을 측정하기 위해 Yesavage 등[18]이 노인의 우울을 측정하기 위해 개발한 Geriatric Depression Scale (GDS) 30문항을 Kee와 Lee [19]가 단순화하여 번안한 한국형 노인 우울척도 단축형(Geriatric Depression Scale Short Form Korea Version, GDSSF-K)을 이용하였다. 응답형태는 이분척도(0=‘예’, 1=‘아니오’)로 평가하며, 총점 15점으로 각 문항의 합산점수가 높을수록 우울정도가 높음을 의미한다. Kee와 Lee [19] 도구의 신뢰도는 Cronbach's α는 .72였으며, 본 연구에서 Cronbach's α는 .77이었다.

3) 자기효능감

본 연구에서 자기효능감을 측정하기 위해 Chen 등[20]이 개발하고 Noh [21]가 번안한 일반적 자기효능감척도(Self-efficacy scale)를 사용하였다. 총 8문항으로 구성되어 있으며, Likert 5점 척도로, ‘전혀 그렇지 않다’ 1점, ‘아주 그렇다’ 5점으로, 점수가 높을수록 자기효능감이 높음을 의미한다. 개발 당시 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .88이었으며, 본 연구에서 Cronbach's α는 .88이었다.

4) 주관적 구강건강상태

5) 연하 관련 삶의 질

본 연구에서 연하 관련 삶의 질을 측정하기 위해서 Chen 등 [25]이 개발한 연하장애 특정형 삶의 질 도구(Dysphagia-specific quality of life questionnaire)를 Kim과 Park [8]이 번안한 것을 사용하였다. 이 도구는 연하 관련 삶의 질에서 전반적인 측면, 감정적 측면, 기능적 측면, 신체적 측면을 포함한 20문항으로 구성된 Likert 5점 척도로, ‘매우 그렇다’ 1점, ‘매우 아니다’ 5점으로, 점수가 높을수록 연하 관련 삶의 질이 높은 것을 의미한다. 도구 개발 당시 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .85~.93이었으며, Kim과 Park [8]의 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .93이었고, 본 연구에서 Cronbach's α는 .75~.93이었다.

1) 1단계: 요구사정

본 프로그램 개발을 위해 먼저, 노인을 대상으로 시행된 연하기능증진과 관련된 중재연구에 대한 통합적 문헌고찰과 연구대상자 요구도 조사를 위한 면담을 수행하였다. 국내 문헌을 대상으로 Whittemore 와 Knafl [27]의 통합적 문헌고찰(① 문제규명, ② 문헌검색, ③ 문헌평가 및 문헌분석, ④ 문헌제시)을 수행하여 총 17편의 국내 학술지 논문을 분석하였다. 연하기능증진을 위한 중재는 크게 운동 중재, 노래 중재(노래훈련, 악기훈련), 복합적인 중재(운동, 수기, 음식형태변형, 올바른 자세 유지, 구강간호, 구강위생관리, 식사 전 시각적 자극 제공 등)가 시행되고 있었다. 문헌고찰 분석 결과를 바탕으로 연하기능증진에 효율적인 입 체조, 침샘 마사지, 노래 부르기를 중재에 포함시켜 프로그램 매 회기마다 수행할 수 있도록 구성하였다. 또한 연구대상자와의 면담을 위해 D시 S노인복지관에서 시설관계자의 추천으로 의도표집(purposive sampling)된 7명의 연하장애 위험성이 있는 노인을 대상으로 연구의 목적을 설명하고, 자료수집에 동의한 대상자와 1대1 면담을 진행하였다. 본 연구자가 진행한 반구조화 된 3개의 질문에 각각의 의미 있는 자료가 도출되었다. 첫 번째 질문인 ‘구강관리 수행에 가장 어려운 부분은 무엇입니까?’에서 3개의 하위주제(틀니관리, 구강건조, 구강청결관리)가 도출되었다. 두 번째 질문인 ‘연하기능 저하로 인해 불편하신 부분은 무엇입니까?’에서는 2개의 하위주제(저작기능저하, 연하기능저하)가 도출되었다. 세 번째 질문인 ‘구강 관련 불편감 혹은 더 교육받고 싶은 내용은 무엇입니까?’에서는 3개의 하위주제(치아정기검진, 틀니관리, 임플란트관리)가 도출되었다. 면담을 통해 교육요구도가 높게 도출된 틀니관리, 구강건조, 구강청결관리, 저작기능저하, 연하기능저하, 치아정기검진, 임플란트관리에 대한 주제를 이론교육 및 실습교육에 포함시켰고, 최종적으로 문헌고찰 및 면담 내용을 바탕으로 본 연구의 교육 자료를 개발하였다.

2) 2단계: 목표설정

본 프로그램의 목표는 노인의 연하기능증진을 위한 입 체조 및 침샘 마사지, 노래 부르기와 노인성 연하와 관련된 교육과 구강건강을 증진시키기 위한 올바른 잇솔질, 구강함수방법과 구강건강관리를 위한 교육을 통해 자가관리 행위가 증진되고, 연하기능과 구강건강의 향상 및 삶의 질을 향상시키는 것이다.

3) 3단계: 이론기반 중재방법 및 수행전략선택

본 연구는 Mead [14]의 상징적 상호작용이론 및 Bandura [16]의 자기효능감 이론을 기반으로, 연하기능증진 구강간호 프로그램에 대한 이론적 기틀을 구성하였다(Figure 1). Mead [14]는 상징적 상호작용을 강조하며, 인간은 사회, 인간관계에 대한 해석과 이해의 과정을 통해 행동하고, 상호작용을 통해 행동과정에 의미를 부여한다고 하였다. 따라서 인간이 하는 행동에는 상징적 의미가 포함되어 있으며, 이러한 의미들의 상호작용이 행동에 긍정적인 영향을 미치게 되어 오랜 기간 지속적인 활동을 수행하며, 행동에 몰입할 수 있게 된다고 하였다. 본 연구의 이론적 기틀의 주요 개념인 상징적 상호작용을 통해 프로그램에서 시행되는 교육내용에 대상자가 언어와 행동을 통해 연구자의 행위를 모방할 수 있도록 상징적 의미를 부여하여, 연구대상자가 긍정적인 행동으로 상호작용하도록 하였다. 이러한 상징화는 연구대상자가 긍정적인 행동으로 프로그램과 상호작용하고, 또한 연구자 및 그룹 훈련을 통해 동료와 상호작용 하며, 연하기능증진을 위한 구강간호활동이 꾸준히 시행되도록 할 것이다. 자기효능감이란 자신이 특정한 과제를 잘 수행할 수 있다는 자신의 능력에 대한 믿음이며, 높은 자기효능감은 행동에 대한 결과가 긍정적으로 나타나 개인이 특정 행동을 하는데 중요한 영향을 미치게 된다[16]. 본 연구에서 개인은 연구 대상자를 의미하며, 자기효능감을 증진시키기 위해 자기효능감의 주요개념인 4가지 성공경험, 대리적 경험, 언어적 설득, 정서적 각성을 교육내용에 접목하여 구성하였다. 먼저, 성공경험을 높이기 위한 전략으로 매 회기마다 프로그램의 실습교육을 실시하였고, 연구자가 시범을 보이고 연구대상자들이 쉽게 따라하며 직접 실습을 시행할 수 있도록 하였다. 이러한 반복적인 실습을 통해 스스로 자가 훈련이 가능하도록 하였으며, 자가훈련한 내용을 자가훈련 책자에 기록하여 성공경험을 할 수 있게 하였다. 대리적 경험을 통한 자기효능감을 증진시키기 위한 전략으로는 매 교육마다 교육 주제에 맞는 성공 사례와 관련된 동영상 및 뉴스 보도 자료를 시청하여 유사모델을 통한 대리적 경험이 증진될 수 있도록 하였다. 또한 그룹 교육을 통해 동료와 상호작용 하며, 자가훈련 내용에 대해 공유하고, 연구자의 시범을 모방하도록 하여 대리강화를 느끼도록 하였다. 언어적 설득을 위한 전략으로 실습 교육을 진행하며 연구대상자가 정확한 동작을 수행할 수 있도록 개별 설명과 격려를 제공하며, 자가훈련 책자를 확인하여 잘하고 있음에 대한 피드백을 제공하였다. 정서적 각성으로는 자가훈련 책자에 자가관리 체크리스트를 연구자와 함께 확인하며 성취감을 제공해주어 자가훈련이 지속될 수 있도록 격려하였다. 이론적 기틀에 따라 연하기능증진 구강간호 프로그램에 참여한 연구대상자는 높은 자기효능감으로 특별한 행동 수행에 대한 강한 신념을 가지게 될 것이고, 프로그램, 연구자 및 동료와의 상호작용을 통해 연하기능증진을 위한 구강간호활동을 지속하게 될 것이다.

Figure 1 Conceptual framework of the study. Click for larger image

4) 4단계: 프로그램 내용 개발

1) 사전사후 조사

연구자는 실험군으로 선정된 연구대상자에게 프로그램 시행 전 대상자의 일반적 특성 및 연하 관련 특성, 우울, 자기효능감, 주관적 구강건강상태, 연하 관련 삶의 질에 대한 설문지를 직접 조사하였다. 사전 조사 후에는 다른 기관에서 진행하는 연하 및 구강 관련 중재 프로그램의 참여를 제한할 것을 고지하였다. 대조군에게는 사전 조사 5주 후 원하는 대상자에게 연하기능증진 구강간호 프로그램을 제공할 것을 고지한 후 같은 내용에 대해 사전 조사를 수행하였다. 실험군은 5회기의 프로그램이 끝난 후 수료증과 연구답례품을 배부하고, 사전 조사와 같이 일반적 특성 및 연하 관련 특성, 우울, 자기효능감, 주관적 구강건강상태 및 연하 관련 삶의 질에 대해 연구자가 직접 조사하였다. 대조군도 사전 조사를 마치고 5주 후 동일한 조사를 수행하였다.

2) 실험처치

국내 선행연구를 통해 확인한 결과 노인을 대상으로 연하기능증진을 수행한 중재연구의 중재기간은 4주에서 24주로 다양하게 시행되고 있었고, 중재 효과는 4주 후부터 유의하게 향상됨을 확인할 수 있었다[12, 13]. 주별 중재 횟수는 본 연구대상자의 특성상 복지관을 이용하는 노인으로 복지관에서 시행하는 프로그램의 참여로 인한 탈락률이 증가할 것으로 예상되며, 사전 면담을 통해 주 1회 중재 시 꾸준히 참석할 수 있다는 의견을 보였다. 이에 본 프로그램은 실험군인 D시 S노인복지관을 대상으로 2019년 3월 11일부터 4월 11일까지 주 1회, 5주간 총 5회 수행되었으며, 매주 월요일 혹은 목요일 오전 9시 30분부터 10시 20분까지 약 50분 동안 집단으로 프로그램을 진행하였다.

매 회차 마다 도입 5분으로 노래 부르기, 입 체조와 침샘 마사지를 시행하여 프로그램의 흥미를 유발하였고, 구강근력기능향상, 씹는 힘, 말하는 힘, 삼키는 힘의 향상과 타액 분비 증가로 인한 구강건조감을 완화시키고자 하였다. 전개는 이론 교육 10분, 실습 교육 30분으로 구성되었다. 이론 교육은 문헌고찰과 전문서적을 참고하여 노인들이 특별한 기구 없이 스스로 훈련할 수 있는 내용으로 구성하였고, 이해를 돕기 위해 파워포인트를 사용하여 교육하였다. 또한 중요한 내용의 교육 자료를 첨부하여 자가훈련 책자를 제작하여 배부하였다. 실습 교육은 매회기마다 노래 부르기, 입 체조 및 침샘 마사지를 시행하고, 본 연구자가 앞에서 시범을 보이며 쉽게 따라 할 수 있도록 하였다. 구강 위생과 관련된 내용으로는 올바른 잇솔질, 구강건조 예방을 위한 구강함수방법, 틀니관리방법, 구강보조용품(치간칫솔, 치실, 설태제거기구) 사용방법으로 구성되었다. 먼저 각 실습 내용에 대해 동영상을 시청하여 학습하고, 치아칫솔 모형을 통해 어려운 부분은 반복적으로 설명하고, 이해를 돕기 위해 실제 구강 보조용품을 관찰하도록 하였다. 마지막으로 마무리는 과제 공지 및 과제에 대한 평가와 공지 사항 전달 약 5분으로, 프로그램은 총 50분간 진행되었다.

본 프로그램은 연구자가 직접 진행하였으며, 프로그램 시작 전, 프로그램의 목적 및 진행할 내용에 대해 간략하게 설명하였다. 프로그램 시행 장소는 D시 S노인복지관에서 지정해준 ‘사랑방’을 이용하였다. 프로그램이 끝난 후 자가훈련 책자를 배부하여 다음 프로그램시간까지 수행할 범위를 공지하였다. 자가훈련 책자는 노인 스스로 쉽게 수행할 수 있도록 잇솔질, 구강함수, 입 체조, 침샘 마사지, 각각의 내용에 대한 수행방법에 대해 간단하게 설명서를 첨부하여 올바른 방법으로 수행할 수 있도록 구성하였다.

1) 실험군과 대조군의 동질성 검증

실험군과 대조군의 동질성 검증 결과, 일반적 특성에서 성별, 동거여부, 신체질환에서 두 집단 간에 유의한 차이는 없었으나, 연령(t=5.58, p<.001), 교육수준(χ²=0.01, p=.001)에서 두 집단 간 차이가 있었다. 실험군과 대조군의 연하 관련 특성에 대한 동질성 검정을 수행한 결과 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 실험군과 대조군의 사전 조사에서 주관적 구강건강상태에 대한 동질성 검정을 수행한 결과 유의한 차이가 나타나지 않았다. 우울, 자기효능감, 구강안위감, 연하 관련 삶의 질에 대한 동질성 검정을 수행한 결과 두 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2 Homogeneity of General Characteristics and Study Variables (N=37) Click for larger image

2) 연하기능증진 구강간호 프로그램 효과 검증

(1) 우울

대상자의 일반적 특성과 사전 동질성 비교에서 실험군과 대조군간에 통계적으로 유의한 차이가 나타났던 연령과 학력, 사전 우울 항목을 공변량으로 하여 우울점수를 분석한 결과, 실험군과 대조군의 우울점수에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다(F=0.10, p=.751)(Table 3).

Table 3 Effects of Oral Care Program on Depression, Self-Efficacy, Subjective Oral Health Status and Swallowing-related Quality of Life (N=37) Click for larger image