1) 지역사회 이해당사자 선정 및 참여협의체 구성

취약계층 아동의 비만예방과 관리에 관여하는 지역사회 이해당사자는 지역아동센터 센터장, 지역아동센터 아동의 부모, 해당 자치구 보건소 실무자, 건강지도자 및 대학교 연구자로 정의하고 협의체 구성원으로 선정하였다. 참여협의체 명칭은 ‘지역아동센터 아동비만 예방 협의체’로 명명하였으며, 참여 지역아동센터와 해당 자치구 보건소 및 대학교가 함께 파트너쉽을 공식적으로 구축하고 정기적으로 운영되었다. 이는 지역사회 기반 참여연구 원리를 효과적으로 적용하기 위해서는 해당 집단과 관련된 지역사회주민과 당면 이해당사자들의 역량강화 고취 및 파트너쉽 구축이 선행되어야 한다는 근거에 기반한다[16]. 구체적인 참여협의체 운영의 실천과정은 다음과 같다.

2) 지역사회 이해당사자의 참여협의체 운영 실천과정

본 연구의 ‘지역아동센터 아동비만 예방을 위한 참여협의체’ 운영의 실천과정에서 참여협의체 운영은 포커스그룹 토의형식으로 수행하고, 생태학적 모델링 기법을 이용하여 관련요인을 도출하고 우선순위화 하였다. 이후 정리된 내용을 기반으로 지역아동센터 아동비만 예방을 위한 최종 해결방안을 구상하였다. 이 과정모형은 지역사회 기반 참여연구 원리에서 제시하는 보건기획 실현을 위한 협의체 의사결정 과정을 순차적인 단계로 설명하는 6단계 과정모형에 기반한다[14]. 위 지역사회 기반 참여연구 원리 6단계 과정모형의 절차는 1단계 지역사회와의 동화, 2단계 보건문제 파악, 3단계 보건문제 우선순위 선정, 4단계 우선순위 보건문제에 대한 해결전략 수립, 5단계 전략의 실행 및 6단계 전환으로 이루어진다. 본 연구에서 2단계에서 4단계까지 과정은 앞서 취약계층 아동비만에 문제의식을 가진 이해당사자들의 본격적인 5차의 포커스그룹 토의가 순차적으로 진행되었다. 본 연구에서는 취약계층 아동비만 예방 프로그램 개발을 목표로 하기 때문에 1단계부터 4단계까지 수행하였으며 구체적인 내용은 다음과 같다.

먼저, 1단계에서는 지역사회와의 동화에서는 아동비만 예방이라는 공동의 목표를 가진 지역사회 이해당사자들의 참여자 조직을 구성하였다. 질적연구에서 표본추출의 적절성을 확보하기 위해서는 가장 좋은 정보를 제공해 줄 수 있는 대상자를 선택하는 것이 중요하다[17]는 측면에서 취약계층 비만아동의 상황을 가장 잘 설명하고 대표할 수 있는 참여자를 다음과 같은 절차에 따라 선정하였다.

연구진은 지역아동센터 센터장 대표성 확보를 위해, 22개 지역아동센터 센터장으로 구성된 K구 지역아동센터 협의회에 공식적으로 참석하였다. 이후 연구의 목적과 내용에 대해 전체 센터장에게 발표하고, 협의회 회장에게 K구를 대표할 수 있는 지역아동센터 추천을 요청하였다. 4개의 지역아동센터를 추천받고, 센터장이 자발적으로 연구참여 의사를 밝히고 연구에 참여하였다. 비만아동의 부모는 K구 대표로 선정된 지역아동센터의 센터장을 통해 연구목적에 가장 부합하는 부모를 추천받아서 모집 선정하였다. 보건소 실무자는 K구 보건소장을 사전에 만나 자문회의를 실시하고 보건소장으로부터 건강증진 보건실무자와 운동처방사 및 건강지도자 양성 프로그램을 완료한 건강지도자들을 추천받아 연구참여자로 확보하였다. 건강 지도자는 지역사회 주민을 위해 다양한 건강증진사업에 참여해 왔으며 건강증진 영역에서 그 효과성이 검증되었다[6]. 이러한 근거에 기반하여 차후 국내에서도 건강지도자가 아동의 비만예방과 관리 영역에서 효과적인 역할을 기여할 수 있을 것이라는 해당 연구진의 견해에 입각하여 건강지도자를 지역사회 이해당사자의 일원으로 포함하였다.

이후 2단계 보건문제 파악은 1차 포커스그룹 토의 과정을 통해 진행되었다. 먼저 진행자는 건강에 취약한 아동이라는 주제로 지역사회 기반 참여연구의 필요성에 대해 강의를 하였다. 본 연구에서는 이미 아동비만 예방이라는 공동의 목표를 가지고 협의체가 구성되었으므로 지역아동센터 아동을 접해본 경험에 의해 아동에게 당면한 비만 관련된 요인을 생태학적 관점에서 파악하여 도출하고자 하였다. 참여자들은 아동비만 예방을 방해하는 관련요인을 개인, 대인, 조직, 지역사회/제도 각 수준에서 브레인스토밍을 통해 나열하였다. 구체적으로 참여자들은 아동비만 예방을 방해하는 요인으로 개인수준에서 유전적 요인과 심리적 요인 및 아동의 성향 등 6가지 요인을 도출하였다. 대인수준에서는 부모의 부재나 부모의 양육행동 등 주로 부모의 영향으로 인한 요인 7가지가 선정되었다. 또한 참여자들은 조직수준에서 아동비만 예방의 방해요인으로 지역아동센터를 중심으로 내부 지침부족과 교육기회 부족 및 실무자의 인식부족의 문제점 3가지 요인을 언급하였다. 마지막으로 지역사회/제도 요인으로 예산부족과 사업 홍보부족 및 관련 사업의 부재 등 총 7가지를 아동비만 예방의 문제로 선정하였다. 연구진들은 참여자들이 도출한 요인들을 모두 생태학적 관점에서 각 수준별로 나열하고 이를 다시 한번 확인하도록 하였다.

다음 3단계 보건문제 우선순위 선정은 앞서 보건문제 파악을 명료화하는 단계이다. 먼저 2차 포커스그룹 토의시간에는 앞서 도출된 요인들을 생태학적 관점에서 수준별로 체계적으로 목록화하였다. 3차 포커스그룹 토의에서는 참여자들은 지역아동센터 아동들에게 비만 관련 유해하다고 생각되는 사진을 미리 준비하여 포토보이스(photovoice) 의견을 교환하였다. 이후 우선순위 결정을 위해 나열된 요인을 1순위부터 순차 투표하여 각 수준별로 3개씩 우선순위를 선정하여 총 12개의 아동비만 관련요인을 최종 목록화하였다. 우선순위 결정 기준은 문제의 크기, 문제의 심각성, 해결가능성, 관심도를 고려하도록 하였다. 각 참여자들이 뽑은 요인들은 1순위부터 순차 투표 방식을 사용하여 개인/개인간/조직/ 지역사회 및 제도 각 수준별로 3개씩 우선순위를 선정하였다. 이에 최종적으로 총 12개의 아동비만 예방의 방해요인을 목록화하였다(Figure 1).

Figure 1 Ecological factors and strategies for childhood obesity prevention. Click for larger image

4단계 우선순위에 대한 해결전략 수립을 위해 4차 포커스그룹 토의를 개최하였다. 4단계에서는 앞서 3단계에서 우선순위화하여 각 수준별로 최종 목록화된 12가지 아동비만 예방의 방해요인에 대한 해결방안을 구상하였다. 구체적으로 지역사회 이해당사자들 스스로가 해결할 수 있는 방안이 있는지, 지역사회 내 얼마나 많은 자원을 이용할 수 있는지, 문제해결을 위해 얼마나 많은 시간이 소요되는지 등을 참고하였다. 이 과정에서 참여자들은 취약계층 아동집단과 지역사회와 이해당사자들의 특수성을 고려한 전략을 모색하였다. 5차 포커스그룹 토의에서는 앞서 제시된 해결전략에서 더 나아가 지역사회에서 좀더 현실 가능하고 구체화된 방안을 찾고자 하였다. 각 이해당사자들은 비만을 예방하기 위한 해결전략으로 자신들이 할 수 있는 구체적 역할을 분담하였다. 이후 참여자들은 지역사회 내 필요자원과 협력체 등 가능한 연결망의 활용을 확인하고 관련 기관과 협력적으로 수행할 수 있는 방안을 제시하였다. 이러한 일련의 과정들을 통해 아동비만 예방을 위한 해결방안이 최종적으로 도출되었다.

1) 개인요인

센터장과 부모들은 지역아동센터 아동의 비만 예방을 방해하는 개인요인으로 태생적 식품 선호도, 감정적 해소 수단으로서의 과식, 신체활동 기피 성향을 우선순위로 도출하였다. 일부 센터장은 지역아동센터 아동의 식습관에 대해 태생적 요인외에도 사회심리적 요인이 내재되어 있다고 언급하였다.

2) 대인요인

대부분의 부모와 센터장 및 건강지도자들은 아동비만 예방을 방해하는 대인요인의 핵심이 부모의 행동에 있다고 보았다. 양육자로서 부모의 긍정적 역할모델의 부재와 건강행동 지지 부족 및 용돈과 같은 잘못된 행동보상은 아동의 식습관에 부정적 영향을 미치고 있는 것을 알 수 있었다.

3) 조직요인

대부분의 센터장들은 지역아동센터가 아동의 건강에 구심적 역할을 하는 곳으로 큰 책임감을 느끼고 있는 반면 동시에 아동비만 예방을 방해하는 조직요인으로 센터의 사회환경적 요인을 지적하였다. 센터 실무자의 인식부족으로 인한 불건강한 식행동 용인, 센터실무자를 위한 교육기회 부족, 센터 파견 조리사의 불건강한 음식준비와 같은 요인들은 조직 내부의 문제점으로 파악하고 센터 내의 변화가 필요하다고 인식하고 있었다.

4) 지역사회/ 제도 요인

보건소 실무자와 센터장은 정부차원의 아동을 위한 비만예방 사업 부재와 홍보 및 국고지원 부족이 아동비만 예방을 방해하는 지역사회/제도 수준의 요인으로 보았다.

1) 개인수준: 취약계층 특이적 아동비만 예방 프로그램 개발

아동비만을 해결하기 위한 개인수준의 전략으로 취약계층 아동들이 놀이와 같이 심리적 해소를 할 수 있는 접근을 제시하였다. 또한 보건소 실무자는 정신보건센터와 연계하여 찾아가는 스트레스 관리 교육 프로그램과 같은 취약계층 아동 특이적인 비만예방 프로그램 개발을 제안했다.

아이들한테 무조건 먹지 말아라 이러면 스트레스 받아요… 식욕이 많이 솟거나 그런 것들을 생각나지 않게 할 수 있는 놀이라든지 프로그램을 개발해주심 좋지 않을까…(FGI 4차, 부모 N)

지역아동센터 아동들의 스트레스는 보이지 않는 것까지 접근할 수 있어야 하구요. 보건소 정신보건센터에서 교육 프로그램을 할 수 있게끔 연계도 방법입니다.(FGI 5차, 보건소 실무자 L)

2) 대인수준: 부모주도 양육 교육 도모

센터장과 부모들은 부모교육의 필요성을 공감하였으나 현실적으로 센터에서 운영하는 부모모임은 활성화되지 못하고 있었다. 센터장들은 부모들이 강의형 교육보다는 다양한 활동적 프로그램을 통해 온가족이 함께할 수 있는 교육에 흥미를 갖고 자발적으로 참여하는 것에 주목하였다. 부모는 대부분 맞벌이를 하고 있는 현실을 고려해 동등하게 아빠도 양육에 참여하고 교육받을 수 있는 프로그램 개발을 요구하며 부모주도의 양육 교육 도모를 대인수준 해결전략으로 제시하였다.

부모 모임을 일요일날 하는데도 어머님들이 참석을 잘 안하세요… 그런데 센터에서 케이크 만들기, 둘레길 걷고 식사하기 그런 프로그램엔 온 가족이 다 참석을 해요… 이렇게 외부의 도움을 받아서 전문가 선생님들을 모시고 그시간에 교육을 하면 되지 않을까…(FGI 5차, 센터장 Y)

주로 저녁에는 식사준비를 제가 못해줘서 애들 아빠가 아이들 저녁을 챙겨줘요… 그런 측면에서 부모 교육할 때 아빠 교육도 필요하지 않을까 싶어요. 엄마 혼자서 되는게 아니거든요.(5차, 부모 N)

3) 조직수준: 센터 실무자 역량강화를 통한 바람직한 식문화 환경 구축

일부 센터장은 조리사의 인식부족에 대한 개선책으로 조리사 집체교육을 제안하고 아동들의 건강관리 측면에서 체계적인 지침이 내려져 센터에서 활용이 가능하기를 희망하였다. 또 일부 센터장은 지역의 다양한 경로를 통해 활동범위를 넓히며 지역자원을 활용하고 도움을 지역 단체들과 지속적인 연계를 위한 노력을 통해 소기의 성과를 거두고자 하였다. 이러한 실무자들의 역량 또한 결국 아동의 바람직한 식문화 환경을 만드는데 일조할 수 있다고 인식하고 있었다.

덜 짜게, 덜 달게 하자 해도 본인 습관들이 있으셔서… 영양사도 아닌데 무슨 잔소리 이렇게 반응하세요… 조리사 분들을 일정 교육할 수 있는 집합교육이 있으면 보고 듣고 오셔서 센터 와서 접목시키면 좋겠어요… 또 비만아동 식사량에 대한 적당한 지침을 내려서 센터에 있었으면 좋겠어요.(FGI 5차, 센터장 N)

하면 할수록 느끼는 게 아동비만 문제는 저 혼자 할 수 없는 일이라는 거예요. 그래서 요즘 먹는 문제만큼은 자원봉사단과 운영위원회를 활용하고 우리 아이들한테 도움을 주려는 방향으로 하려해요… 센터장인 제가 그 역할을 해야 하고 먼저 나서서 지역사회에 널리 알리고자 이분들을 만나고 있어요.(FGI 4차, 센터장 S)

4) 지역사회/제도 수준: 보건소 기반 아동비만 예방을 위한 자원 발굴 및 지지적 환경 수립

참여자들은 지역사회/제도 수준에서 아동의 비만예방 프로그램과 인력 및 재정 지원 등 다양한 자원 활용방안에 대해 구체적으로 제시하였다. 보건소 실무자는 과거에 비만아동을 위한 프로그램의 부재를 지적하며, 향후 지역아동센터를 거점으로 취약계층 아동비만 프로그램 운영의 필요성과 주말 프로그램 활성화를 위한 전문가 지원을 제안하였다. 또한 건강지도자는 대학생 봉사활동제도 활용화 방안을 제안하였고, 센터장은 올바른 급식단가 책정과 지원을 아동비만 예방을 위한 지역사회/제도 수준의 해결전략으로 제시하였다.

보건소에 현재 아동비만 프로그램은 없습니다만 지역아동센터 비만율을 보니 우려하지 않을 수 없어요… 그래서 아동비만 구심점으로 지역아동센터 중심 비만 프로그램을 해야 할 거 같고… 지역아동센터 아동들한테 뭐가 시급하고 주말 프로그램을 추진할 수 있는지… 이런 경우 강사를 의뢰해서 보낼 수 있어요.(FGI 5차, 보건소 실무자 L)

대학생들이 엉뚱한 곳에서 시간 떼우기식 봉사활동을 많이 하고 있어요… 학생들에게 프로그램을 알려주면서 아동들을 지도하는 방법을 알려주면 좋을 것 같아요.(FGI 5차, 건강지도자 C)

지원받는 급식비로도 전체 아동이 다 먹을 수 없는 환경이라 부족한 부분들은 후원금으로 조달합니다… 제도적 으로 모든 아이들에 대해 제대로 된 먹거리를 지원하도록 올바른 단가가 책정되어야 하고 이에 따라서 급식비가 지원되어야 되지 않을까…(FGI 4차, 센터장 N)