서론

1. 연구의 배경 및 필요성

우리나라의 평균 기대수명은 83.5세로 OECD 국가 중 평균 수명(80.5세)을 상회하고 있으며, 2070년 우리나라 기대수명은 90세를 넘어서면서 OECD 38개 회원국 중 가장 높을 것으로 예측하고 있다[1]. 이러한 노인 인구의 증가가 가족의 부양부담과 돌봄 욕구로 연결되면서, 돌봄체계 구축에 대한 요구도 또한 계속해서 증가하고 있는 추세이다.

2020년 노인실태조사에 따르면, 전체 노인의 56.5%가 거동이 불편해도 현재 살고 있는 집에서 계속 살고 싶다고 응답하였으며, 전체 노인의 83.8%가 건강이 유지되는 한 현재 집에서 계속 살고 싶다고 응답하였다[2]. 이처럼 지역사회 계속 거주를 희망하는 국민의 요구에 따라 정부와 지자체에서도 Aging in Place(살아온 집에서 노후 보내기) 실현을 위해 노인의 건강 유지를 위한 다양한 보건의료서비스를 제공하고 있다. 특히, 거동이 불편한 노인을 대상으로 방문의료, 방문간호 등 건강 유지를 위한 다양한 보건의료 서비스를 직접 제공하기 위한 모형 개발에 힘쓰고 있다. 특히, 지역사회 거주노인의 46.4%가 방문간호서비스를 원한다고 응답한 조사 결과를 고려하면, 지역사회 중심의 방문간호서비스 욕구가 증가하는 것을 확인할 수 있다[3].

국내에서 시행 중인 방문간호 서비스 제도는 보건소 방문건강관리사업, 의료기관 가정간호사업, 장기요양 방문간호서비스 등이 운영되고 있다. 보건소 방문건강관리사업은 1990년 일부 지자체에서 보건소를 통하여 부분적으로 실시하기 시작하였으며, 보건소에 이용자가 내소하여 건강관리서비스를 받기 어려운 지역주민을 대상으로 보건소 방문간호사 등이 가정 등에 직접 방문하여 건강관리 서비스를 제공하는 서비스이다[4]. 의료기관 가정간호 사업은 2000년 의료법 개정으로 의료기관 가정간호에 대한 법적 근거가 마련되어 그 해 1월부터 시작되었으며, 가정간호로 치료의 지속적 유지와 심리적 안정감 도모 등을 통해 삶의 질 향상이나 국민의료이용 편의제고 및 가계부담 절감이 목적인 사업이다[5]. 마지막으로, 장기요양 방문간호서비스는 2008년 7월 장기요양보험이 도입되면서, 거동불편, 치매 등으로 인한 노인성 질환으로 일상생활이 어려운 중증 노인을 대상으로 전문 장기요양 서비스를 제공하고자 도입되었다. 재가급여의 한 종류로 운영되고 있는 방문간호서비스는 장기요양원의 간호사 등이 의사나 한의사 또는 치과의사의 방문간호지시서를 통해 장기요양 수급자의 가정을 방문하여 간호나 진료보조, 요양상담 등을 장기요양 급여로 제공하는 서비스이다[4,5]. 이러한 다양한 방문간호제도 도입에도 불구하고, 돌봄 세팅의 분절화, 건강상태의 변화에 따라 간호서비스가 필요한 시점에 방문간호 서비스를 제공하지 못함으로 건강 돌봄의 사각지대가 지속해서 발생하고 있다. 게다가 서비스 공급기관 중심의 분절적 서비스 제공과 공급기관들의 지역간 격차 등으로 인해 건강 돌봄의 사각지대는 더욱 악화되고 있는 실정이다[6]. 이러한 사각지대 해소를 위해서는 보건의료 요구가 있는 대상자들이 요양병원에서 퇴원한 이후나 급성기 치료 후 전환기에 지역사회에 거주하면서 건강관리를 할 수 있도록 분절화되어 있는 의료와 요양, 돌봄의 서비스가 통합적으로 제공되는 방문간호가 제공되어야 한다[7,8].

이에 정부에서는 커뮤니티케어 구현을 위해 지역사회 통합돌봄 추진 로드맵을 수립하고 노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는 포용국가라는 비전으로 지역사회 통합돌봄 선도사업을 추진하였다[9]. 본 선도사업은 기존의 보건의료 서비스(방문진료, 방문간호 등)와 장기요양서비스(방문요양, 방문목욕 등), 주거 및 복지서비스(주택개보수, 가사지원서비스, 식생활 및 이동 지원 서비스 등) 등 분절적으로 제공되어 왔던 서비스를 연계하고, 부족한 서비스에 대해서는 지자체에서 예산을 투입하여 추가 서비스를 구성하여 대상자의 필요에 따른 통합적 돌봄서비스를 제공하였다. 그러나, 선도사업을 추진하면서 방문진료, 방문간호 등 서비스가 불충분하다는 지적이 지속되었고, 정부는 별도 예산을 마련하여 보건의료 서비스를 강화하는 특화프로그램을 공모하였다.

부천시의 통합방문간호센터는 특화프로그램에 선정되어 별도 예산을 지원받았으며 노인의 건강관리와 불필요한 재입원, 재입소 방지를 위해 보건소에 설치 및 운영하고 있다. 방문간호센터에 대한 선행 연구들에서는 방문간호서비스 제공 성과에 관한 연구결과 [10-16]들이 있었지만, 통합돌봄체계 내에서의 공적 예산 투입을 통한 방문간호서비스 성과에 대한 근거는 부족하다. 따라서 향후 통합돌봄 보편화를 대비하여 통합방문간호센터의 방문간호서비스의 성과를 평가가 필요한 시점이다.

2. 연구목적

본 연구는 경기도 부천시의 지역사회 통합돌봄 선도사업의 특화서비스로 운영되고 있는 통합방문간호센터의 방문간호서비스 효과를 분석하고자 수행되었다. 구체적으로 통합방문간호센터 이용자를 대상으로 재가 거주기간, 의료기관 입원률, 요양시설과 요양병원 입원율에 실제 어떠한 효과가 있었는지 파악하고자 하였다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 준실험설계(quasi-experimental study design)에서 자주 활용되는 방법론인 이중차분법(difference in differences; DID)을 통해 성과평가를 수행하였다[17]. 준실험설계는 정책이나 사업을 개입(intervention)으로 간주하여 정책이 적용되거나 사업에 참여한 대상을 시범군으로 간주하여 정책 및 사업의 효과를 평가하는 연구설계방법이며, 이중차분법(difference in differences; DID)은 특정한 정책이나 사업의 성과를 평가하기 위해 사용하는 방법론이다.

2. 연구자료

본 연구에서 사용한 조사 자료는 사업에 참여한 노인의 성명, 주민등록번호, 서비스 이용일자 및 종결일자 등의 정보를 포함하고 있으며, 지역사회 통합돌봄 선도사업에 참여한 지방자치단체 담당자가 사업에 참여한 노인을 대상으로 조사를 수행하였다. 연구자는 지자체 담당자로부터 조사된 결과를 제공받았으며 수집한 대상자의 개인정보를 건강보험 DB에 연계하여 사용하였다. 건강보험 DB는 우리나라 전국민에 대한 자격 정보(성별, 연령, 보험료 등), 사망 정보(사망원인, 사망일자 등), 건강보험 진료정보(입원, 외래, 약제), 노인장기요양보험 자격 및 서비스 이용 정보가 포함되어 있다. 이 연구는 선도사업 대상자 중 통합방문간호센터의 서비스를 이용한 대상자를 대상으로 개인정보활용에 대한 동의를 얻었으며 주민등록번호를 비식별 ID로 변환하여 건강보험 DB와 연계하였다.

3. 연구대상

본 연구는 통합돌봄 선도사업지역인 경기 부천에서 추진한 통합방문간호센터 특화서비스로 보건소 중심의 통합방문간호 설치운영을 통한 커뮤니티케어(보건의료) 플랫폼 구축을 목적으로 설치되었다. 연구 대상은 지역사회 통합돌봄 선도사업 참여자 중 2021년 8월 1일부터 2022년 3월 31일까지 통합방문간호센터의 방문간호서비스를 이용한 노인으로 정의하였다. 부천시의 통합방문간호센터는 방문간호서비스가 필요한 통합돌봄 대상자를 중심으로 건강사정과 치료요구에 따른 케어플랜 수립, 사례회의를 수행하였으며, 방문간호서비스는 평균 8개월 동안 주 1회 이상 교육 및 훈련(식이요법, 체위변경법 등), 욕창관리, 비위관 및 요로관 관리와 같은 치료적 간호가 제공되었다. 43명 중 대상 정보 중복 2명, 방문 거부, 사망, 대상자 미선정 등의 사유로 8명, 최소 관찰기간(3개월) 미만 1명, 그리고 65세 미만 2명을 제거하여 30명을 선정하였다(Figure 1).

유사한 특성을 가진 대조군을 선정하기 위해 성향점수매칭방법을 활용하였다. 2021~2022년 간 통합방문간호센터 방문간호서비스를 이용하지 않은 노인 총 10,675,870명을 대상으로 시범군과 성별, 연령, 가구소득, 동반상병지수, 최근 1년간 입원여부, 최근 3년간 정신질환 이력, 장애 여부, 장기요양보험 등급, 독거여부가 유사한 대조군 4배수를 추출하여 대조군 110명을 선정하였다[18].

4. 변수

본 연구는 통합방문간호센터 운영 효과 평가를 수행하기 위해 3개의 지표를 선정하였다. 재가 거주기간의 경우 시범군의 사업참여 전-후 관찰기간 전체에서 의료기관 입원 또는 장기요양기관 입소 기간을 제외하여 계산하였다. 의료기관 입원율의 경우 시범군의 사업참여 전-후 관찰기간 전체에서 의료기관 입원 여부를 측정하였다. 요양시설 및 요양병원 입(소)원율의 경우 기준시점 이전에 발생할 가능성이 매우 적어 전-후 비교분석이 적합하지 않은 지표이므로 사업참여 후 관찰기간동안 요양시설 입소 또는 요양병원 입원 여부를 측정하였다.

선택 편향을 줄이기 위해 이 연구는 시범군과 유사한 특성을 가진 대조군을 성향점수매칭을 통해 선정했으며 매칭 변수는 성별, 연령, 가구소득, 동반상병지수, 최근 1년간 입원여부, 최근 3년간 정신질환 이력, 장애 여부, 장기요양보험 등급, 독거여부를 활용하였다[20,21]. 가구소득은 보험료 분위를 활용하여 5분위로 구분하였으며 동반상병지수는 charlson’s comorbidity index를 활용하여 측정하였고 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6이상으로 분류하였다. 최근 1년 내 입원여부는 서비스 최초 이용일자(기준시점) 최근 1년 내 입원서비스 이용여부를 측정하였다. 정신질환 보유여부는 기준시점 기준 최근 3년 내 정보를 활용하여 국제질병분류 10차 개정판 코드 상 주상병 F00–F99로 측정된 경우로 정의하였다. 노인장기요양보험 등급은 노인장기요양보험의 1-2등급, 3-5등급 및 인지지원등급, 미인정자로 분류하였다. 독거여부는 주민등록 상 가구원 수 정보를 활용하여 1인가구 여부로 측정하였다.

5. 통계분석방법

본 일반적 특성 비교 및 동질성 검정을 수행하기 위해 범주형 변수의 경우 Chi-square test, 연속형 변수일 경우 Independent t-test를 사용하였다. 효과평가의 경우 동일한 대상자에게 전-후 비교 분석하는 형태로 반복측정하기 때문에 전-후 차이에 대한 값에서 연속형 변수일 경우 Paired t-test, 범주형 변수일 경우 McNemar’s test를 활용하였다.

이중차이분석의 경우 기준시점으로부터 사망하였거나, 통합방문간호센터 서비스가 종결되었을 경우 해당 일자까지 관찰하였다. 앞의 두 사건이 발생하지 않은 대상자의 경우 2022년 6월 30일까지 관찰하였는데, 이는 최종분석대상자 중 가장 최근 기준시점이 2022년 3월임에 따라 최소 3개월의 관찰기간을 확보하기 위해서이다. 기준시점 이후 관찰기간을 기준시점 이전에도 동일하게 할당하였고 매칭된 대조군에 기준시점과 사전, 사후 관찰기간을 동일하게 할당하였다(Figure 2). 생존분석의 경우 기준시점부터 추적관찰하여 관찰이 종료되는 시점까지 측정하여 비교분석 하였다. 이중차이분석의 경우 일반화추정방정식(generalized estimating equation, GEE)을 사용하였으며 종속변수가 이분형일 경우 DIST=BINOMIAL, LINK=LOGIT을 적용하였다. 대상구분 변수와 시점구분 변수 간 교호작용 값에 EXPONENTIAL 치환 후 오즈비 및 95% 신뢰구간을 산출하였으며 연속형 변수일 경우 대상구분 변수와 시점구분 변수간 교호작용 값을 사용하였다. 모든 통계분석은 양측검정을 수행하여 p-value 값이 0.05미만일 경우 통계적으로 유의하다고 해석하였다. 결과변수가 연속형 변수일 경우 대상자별 상이한 관찰기간을 표준화하기 위해 관찰 기간을 1년으로 표준화한 보정 값을 제시하였다.

장기요양시설 입소 또는 요양병원 입원의 경우 기준시점 이전에 발생할 가능성이 매우 적기 때문에, 이 연구는 해당 지표에 대해 사후 추적관찰을 통한 생존분석을 수행하였다. 생존분석은 콕스비례위험회귀모델(Cox proportional hazards regression model)을 사용하였으며 위험비 및 95% 신뢰구간을 산출하였다. 기준시점부터 추적 관찰하여 사건 발생일 경우 1로 코딩하고 관찰 기간 내 사건이 발생하지 않을 경우(censored) 0으로 코딩하였다. 방문간호서비스 최초 이용시점을 baseline 시작시점으로 하여2022.06.30까지 관찰하며 관찰 기간 중 1) 사망하였거나, 2) 방문간호서비스가 종결된 경우 해당 일자까지 관찰하였다. 비례위험가정이 통계적으로 평가되었고 위배되지 않았다. 본 연구는 SAS 9.4 버전을 활용하였다. 본 연구는 개인정보 동의를 기반으로 수행된 원 연구(IRB No. 2022-HR-03-025)에서 수집한 자료를 일부 활용하여 수행한 이차자료 연구로서, 연구자가 속한 기관의 심의면제 승인을 받았다(IRB No. 2022-HR-05-004).

연구결과

1. 대상자의 일반적 특성

시범군은 총 30명, 대조군은 110명이었으며 사전-사후 평균 관찰기간은 각각 244일(약 8개월), 전체 평균 관찰기간은 488일이었다. 통합방문간호센터 방문간호서비스를 이용한 노인의 경우 여성이 73.3%, 저소득이 66.7%, 동반상병지수가 4점 이상이 56.7%, 최근 1년 내 입원 경험이 전체 50%, 전체 60%가 치매 보유자, 56.7%가 장애인, 53.3%가 노인장기요양보험 인정자, 63.3%가 독거였다. 2021년 및 2022년 기준 10,675,870명(중복 제거) 노인과 비교했을 때 모든 변수들에서 시범군과 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 매칭 후 대조군 110명과 비교했을 때 모든 변수들에서 시범군과 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1).

2. 재가 거주기간 변화

재가 거주기간 분석결과, 시범군은 참여 전 1인당 연평균 344일, 참여 후 360.6일로서 16.6일 증가하였으나 대조군의 경우 오히려 11.4일 감소하여 이중차이 값인28.0일(95% Confidence interval [CI]: 7.62-43.12) 통계적으로 유의(p<.023)하게 증가하였다(Table 2).

3. 의료기관 입원율

의료기관 입원율 분석결과, 시범군의 경우 참여 전 46.7%, 참여 후 23.3%로서 16.7%p 감소하였으나 대조군의 경우 2.8%p 증가함으로써 이중차이 값인0.31배(95% CI: 0.19-0.68), 즉 69% 통계적으로 유의(p<.002)하게 감소하였다(Table 2).

4. 요양시설 입소 또는 요양병원 입원율

장기요양시설 입소 또는 요양병원 입원율 분석결과, 대조군 대비 시범군의 위험비가 0.19배(95% CI: 0.05-0.81)로서, 즉 81% 통계적으로 유의(p<.001)하게 감소하였다(Table 3).

논의

본 연구는 지역사회 통합돌봄 선도사업에 참여한 부천시 통합방문간호센터에서 제공한 서비스의 효과성을 평가하고자 수행되었다. 분석결과, 통합방문간호센터 이용군이 대조군에 비해 의료기관 입원율이 감소하였으며, 요양시설 또는 요양병원 입원율 또한 통계적으로 유의하게 감소하며 통합방문간호센터 이용군이 대조군에 비해 재가 거주기간이 유의하게 증가하였다.

부천시의 통합방문간호센터는 방문간호서비스가 필요한 통합돌봄 대상자를 중심으로 건강사정과 치료요구에 따른 케어플랜 수립, 사례회의를 통한 방문간호, 욕창간호 및 치료 등을 수행하고 있다. 특히, 통합방문간호 1팀이 직접 자택에 방문하여 질환평가와 치료계획을 수립하여, 욕창 등 처치 중심의 가정간호서비스를 제공하며, 대상자의 초기사정을 통해 대상자 선정여부와 케어플랜 수립을 실시한다. 체계적인 케어플랜 수립을 위해 간호팀에서 매주 사례회의를 통해 대상자의 치료 경과를 공유하고, 대상자 종결, 모니터링 등 관리전환 여부를 결정한다. 이를 통해 지속적인 대상자 순환이 이루어지면서 포괄적 사정과 케어플랜을 통해 다양한 욕구에 대한 대응이 가능해 지역사회 거주 가능성을 향상시켰다는 데 의의가 크다. 이처럼 지속적인 대상자 관리 중심 시스템이 지역사회 계속 거주를 가능하게 할 수 있는 효과라고 사료된다. 또한, 정기적으로 방문간호서비스가 필요한 대상자에게 공공자원(보건소)을 이용하여 임상적으로 필요한 고난이도의 간호서비스를 제공하고, 효과평가 결과 통합방문간호센터 이용자의 의료기관 입원율 감소와 장기요양시설 입소 또는 요양병원 입원율은 통계적으로 유의하게 감소하였으며, 재가 거주기간이 증가했다는 점에서 큰 의미가 있다. 이는 앞서 다양한 선행연구[10-12]와 살펴볼 수 있듯이 방문간호의 효과가 긍정적으로 평가되었다는 결과를 뒷받침하는 연구결과이다. 특히 부천시의 통합방문간호센터의 설립 취지는 거동불편자의 수요에 비해 방문형 간호서비스의 질적, 양적 공급이 미흡한 상황으로 인해 거동불편자의 시설입소 등을 지연하는 것이었다. 이러한 취지를 위해 부천시 통합돌봄 대상자 중 거동불편자에게 개별 사례회의를 통해 간호서비스의 난이도를 조절하는 등 지역주민에게 체계적으로 개인맞춤형 건강관리 서비스를 제공함으로써 불필요한 개인의 시설입소를 지연하고 지역사회 계속거주를 가능하게 할 수 있었다고 사료된다.

그러나, 이러한 효과평가에도 통합방문간호센터를 유지하는 데 여러 한계점과 문제점은 존재한다. 부천시의 통합방문간호센터 운영 기간동안 코로나19로 인해 당초 가정간호, 방문간호, 방문건강관리사업 대상자를 중심으로 운영 예정이었으나 가정간호(욕창) 중심으로 사업을 운영되어 대상자 선정과 연계의 한계가 있었다. 보건복지부에서 수행한 지역사회 통합돌봄 선도사업의 일환으로 정기적인 예산 확보가 어렵고, 보상체계나 지불체계 등이 공식화되어 있지 않으며 현재까지 통합돌봄 법 개정 등 제도적인 한계가 있다[21]. 특히, 방문간호에서 필수적으로 구성되어야 하는 가정전문간호사의 인력 수급 문제와 방문의료 외 업무 수행으로 환자에 대한 정기적인 관리나 갑작스러운 건강상태 변화에 대한 대응을 할 수 있도록 필수 전담 인력이 부재하고, 방문간호의 대상자가 대부분 거동불편자로서 전문재활서비스가 필요한 대상자임에도 물리(작업, 재활) 치료사 등이 필수적임에도 전담인력이 부재하여 지원이 불가능한 상황이다[6,22,23]. 또한, 서비스 종결 등 기본적인 절차나 서비스 제공과정에 대한 전반적인 매뉴얼이 미비하고 정기적인 교육지원이 필요하다는 의견이 많다[22]. 특히 통합돌봄에서 운영하는 방문간호 서비스의 경우 국가사업으로 본인부담금 없이 무료로 제공되고 있는데 이는 서비스 제공량의 조정이 어려우며, 이용 당사자에 대한 도덕적 해이 발생 가능성이 존재한다. 이러한 문제를 해결하기 위해 본인부담금 설정에 대한 논의와 다양한 형태에서 현재 방문간호 서비스를 별도 운영하고 있는 것을 예방 접근에서 보건소 방문건강관리서비스와 연계하여 통합적 운영이 필요하다[24].

본 연구가 지역사회 통합돌봄의 관점에서 지역사회 거주기간 연장과 요양기관, 요양병원 입소율 감소 등 긍정적인 결과를 제시했음에도 불구하고 다음과 같이 몇 가지 제한점을 가진다. 첫째, 본 연구의 통합방문간호 서비스 대상자는 지역사회 통합돌봄 선도사업에서 제공되었던 집수리, 가사지원 등 복지서비스가 다른 서비스들과 함께 서비스가 제공되었을 가능성이 있다. 이러한 추가 복지서비스는 통합방문간호 서비스를 제공하지 않는 지역에서의 지역사회 관리 영역에서 다른 통합서비스가 본 연구 결과와 같은 지표 결과에 긍정적인 영향을 미쳤는지에 대한 근거는 별도로 마련되어 있지 않아 실제 다른 통합돌봄 서비스가 이 연구에 긍정적인 결과에 영향을 미쳤을 수도 있다는 한계가 있다. 둘째, 연구대상자가 매우 적어 일반화의 어려움이 있다. 이러한 제한점에서도 불구하고, 부천시의 통합방문간호센터 모형은 인력, 서비스, 제도 등 다양한 측면에서 한계점이 있지만, 앞서 연구 결과에서처럼 재가거주기간 연장, 의료기관 입원율 감소, 장기요양 시설 입소, 요양병원 입원율 감소 등은 향후 방문간호 서비스가 지역사회 계속 거주를 위한 통합돌봄 실현에 효과적이라는 것을 입증하는 결과이다. 무엇보다도 지역사회 통합돌봄 선도사업 지역에서 추진된 통합방문간호센터의 운영에 대한 성과를 본 첫 연구라는 점에서 의의가 있다.

결론

본 연구는 지역사회 통합돌봄 선도사업에 참여한 경기도 부천시의 통합방문간호센터 방문간호서비스 이용자를 대상으로 방문간호서비스에 대한 효과를 평가한 연구이다. 부천시에서 운영한 통합방문간호센터는 돌봄이 필요한 노인에게 방문간호서비스를 제공함으로써 재가 거주기간을 연장시켰고, 의료기관 입원율과 요양시설 또는 요양병원 입원(소)율을 감소시켰다. 이 연구는 지역사회에 소재한 보건소 자원 활용에 대한 사례와 성과를 제시했다는 점에서 의의가 있으며 향후 지역사회 통합돌봄 구현을 위해 보건소를 통한 통합방문간호센터의 운영의 근거로 활용될 수 있을 것으로 사료된다[20,21].

본 연구는 향후 방문간호 서비스 정책 방향에 대한 근거자료 제공을 위해 아래와 같이 제안하고자 한다. 첫째, 간호사, 작업치료사와 같은 필수 인력배치와 포괄적이고 연속적인 방문의료서비스 제공체계 구축이 필요하다. 둘째, 서비스 제공자를 위한 서비스 제공 프로토콜 마련과 최신 의학정보 등을 제공하기 위한 교육지원이 필요하다. 셋째, 현재 본인부담 없이 무료로 이용하고 있는 대상자의 도덕적 해이 발생 등을 고려하여 서비스 이용 관리 기전 마련이 필요하며, 넷째, 예방적 서비스인 보건소 방문건강관리 서비스와 통합적 운영이 필요하다.

NOTES

Conflict of interest

The authors declared no conflict of interest.

Funding

This study was conducted with funding from the Ministry of Health and Welfare(grant number: 00228145200).

Authors’ contributions

Park, Hyun-Kyung contributed to conceptualization, visualization, and writing - original draft, review & editing. Yoo, Ae Jung contributed to project administration, visualization, writing - review & editing, supervision, and validation. Yoon, Ju Young contributed to visualization, and writing-review & editing. Choi, Jae Woo contributed to conceptualization, data curation, formal analysis, methodology, visualization, writing - review & editing, and validation.

Data availability

Please contact the corresponding author for data availability.

Acknowledgments

Figure 1.

Flow chart of study subjects

Figure 2.

Diagram for difference in differences(DIDs)

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