1. 연구의 필요성

전립선암은 우리나라 남성 암 발생순위 중 위, 폐암, 대장암에 이어 네 번째로 흔한 암으로 영국과 미국의 경우 각각 남성암 발생순위 1위, 2위를 차지할 정도로 발생률이 높다[1]. 전립선암의 연령표준화발생률을 보면 2000년 기준 7.3%던 발생률이 2016년 28.2%까지 상승하며 지속적으로 증가하고 있는 추세이다[1]. 우리나라 65세 이상 남성의 경우 전체 암 중 전립선암이 3위를 차지하였는데, 전립선암의 경우 연령이 증가할수록 발병률이 증가하는 질환으로 인구 고령화에 따라 전립선암 발병률은 더욱 증가할 것으로 예상된다[1].

전립선암은 저렴한 비용에 간단한 혈액 채취만으로 조기검진이 가능하며 혈청 전립선특이항원(Prostate Specific Antigen, PSA)검사로 전립선암의 위험여부를 1차적으로 확인할 수 있다[2]. 우리나라의 경우 전립선암 검진은 국가 암 검진에 해당되지 않아 정확한 검진율을 확인하기 어려우며, 개인차원의 민간 검진에 의존하고 있어 전립선암으로 인한 사망률을 낮추고 생존율을 높이기 위해서는 조기검진이 무엇보다도 중요하다[2]. 2011년 미국 시골 지역에 거주하는 남성을 대상으로 한 연구를 보면 대상자의 83.3%가 전립선암 검진을 받아본 경험이 있는 것으로 나타났다[3]. 이에 반해 우리나라 40세 이상 남성들을 대상으로 한 Lee 등[4]의 연구를 보면 조기검진 행위로 혈청 PSA검사를 받은 경험이 있는 대상자는 14.9%에 그쳐 전립선암 검진률을 높이기 위한 방안이 필요한 것을 알 수 있다.

전립선암 검진에 관한 연구를 살펴보면 Berglund 등[5]과 Hevey 등[6]의 연구에서 의사가 PSA검사를 권하는 경우 실제 전립선암 조기검진을 시행하는 경우가 유의하게 많았다. Odedina 등[7]의 연구에서 검진태도와 지각된 행위통제, 과거의 검진경험, 지각된 민감성 등이 전립선암 검진의도에 영향을 주는 것으로 나타났다. Barati 등[8]의 연구에서는 지각된 유익성, 지각된 장애성이 검진행위에 영향을 준다고 하였으며, 국내에서는 Lee 등[4]의 연구에서 지각된 건강상태, 지각된 민감성, 지각된 자기효능감이 전립선암 검진에 영향을 주는 것으로 나타났다.

건강신념모델[9]과 계획된 행위이론[10]은 모두 기대 가치이론에 기초하며 행위를 설명하는 개념으로 구성되어 오랜 시간동안 검증되었으며 각 이론은 이미 여러 연구를 통해 행위와 행위의도에 영향을 주는 것으로 나타났다[11, 12]. 지금까지의 연구는 두 이론이 각각 얼마만큼 행위와 행위의도의 설명력 가지는지 단순하게 비교하는 연구들이 주를 이루었다[13]. 그러나 건강신념모델은 건강행동 및 환자역할행동의 개선을 위해 지각된 유익성은 높이고 장애성은 감소시킬 수 있는 접근방법이 필요함을 강조하였으나, 행동변화를 위한 사회 환경적 요인이 부족하다는 관점이 제기되었다[14]. 계획된 행위이론의 경우 구성 개념들이 각각 선행요인을 갖고 있으며, 행위에 대한 태도는 행위에 대한 신념과 행동결과 평가에 의해 결정되고, 주관적 규범은 준거신념과 동기부여에 의해 결정되며, 지각된 행위통제는 통제신념 및 영향력 인식에 의해 결정된다고 하였다[15]. 즉 행위를 설명할 때 건강신념모델의 변수들이 계획된 행위이론에 의해 중재되거나 매개되어 간접적으로 행위에 영향을 주는 것으로 보고되어 건강신념모델과 계획된 행위이론을 단순히 가산한 모델이 아닌 정교한 인과모델로 탐구하고 변수들 간의 인과관계를 파악하는 것이 필요하다[12].

이에 최근에는 두 이론을 합성한 합성모델을 제시되고 있다. 합성모델을 분석한 선행연구로는 간호사의 주사바늘자상 예방행위 모형연구에서 지각된 유익성이 예방행위에 대한 태도, 주관적 규범, 지각된 행위통제에 모두 영향을 주는 것으로 나타났다[16]. H1N1 백신 접종의도에 영향을 주는 요인을 확인한 연구에서는 지각된 유익성과 지각된 장애성이 자기효능감과 태도를 매개로 행위의도에 영향을 주는 것으로 나타났다[12]. 이 외에도 간호사의 욕창예방행위 등을 확인한 연구등이 있으나[17] 전립선암 검진의도를 설명하는 연구는 없으며, 전립선암 검진의도를 파악한 연구도 건강신념모델과 계획된 행위이론을 각각 적용한 연구들뿐이었다[4, 5, 6, 8].

또한 과거에 암 검진을 받았던 사람은 다음 암 검진도 비교적 잘 이루어진다는 연구결과[7]를 미루어 볼 때 전립선암 검진을 받은 경험이 없는 남성들의 전립선암 검진의도를 파악하는 것은 암 검진 수검률을 높이는데 중요한 근거자료가 될 수 있을 것이다.

이에 본 연구는 건강신념모델과 계획된 행위이론을 합성한 모델을 바탕으로 전립선암 검진 경험이 없는 남성들을 대상으로 전립선암 검진의도를 파악하고, 구조모형을 구축하여 전립선암 조기검진의도를 설명하고 예측하고자 하며, 변인들과 전립선암 검진행위 의도와의 관계를 파악하고 분석하고자 한다. 이를 통해 전립선암 조기검진 수검률을 높이는데 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 건강신념모델에서 지각된 유익성과 지각된 장애성을, 계획된 행위이론에서 행위변수인 태도, 주관적 규범, 지각된 행위통제, 의도를 바탕으로 가설적 모형을 구축하고 이를 검증하기 위함으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

· 전립선암 검진의도에 대한 가설적 모형을 구축한다.

· 가설적 모형과 실제 자료간의 적합도를 검정하고 변수간의 관계를 설명하고 예측하는 수정모형을 구축한다.

· 전립선암 검진의도에 영향을 주는 변수들 간의 관계 및 영향력을 확인한다.

3. 연구의 개념적 기틀과 가설모형

Becker [9]의 건강신념모델과 Ajzen [10]의 계획된 행위이론은 사람들의 예방행동을 예측하는데 폭넓게 적용되어온 사회인지 모델이다. 건강신념모델[9]은 지각된 유익성, 지각된 장애성, 지각된 민감성, 지각된 심각성으로 구성되어 있으며 지각된 유익성과 장애성은 행위과정에 구체적으로 영향을 주는 변인들로 이 두 개념은 건강신념모델에서 건강행위를 가장 잘 설명하는 변인이라는 연구결과들이 보고되었다[3, 8]. 계획된 행위이론[10]의 구성개념인 태도, 주관적 규범, 지각된 행위 통제가 행위의도에 영향을 주고 행위의도는 행위에 직접적인 영향을 미친다. 두 이론은 행위와 행위의도를 설명하는 이론으로 오랜 시간 검증되어 왔으나 각각의 이론만으로는 건강행위와 의도를 설명하는 데에 부족함이 있어 새로운 구성개념을 추가하는 것이 필요하다는 의견이 나오고 있다[16]. 특히 행위를 설명할 때 건강신념모델보다 계획된 행위이론의 설명력이 더 높은 것으로 나타났다[12]. 최근에는 두 이론 간 비교를 하는 연구나, 계획된 행위이론에 건강신념모델의 주요 개념을 현실적인 관심행위와 관련된 신념으로 보고 두 이론적 개념을 합성한 선행연구들이 발표되고 있다[12, 16, 17]. 즉 건강신념모델과 계획된 행위이론을 기반으로 행위의도를 측정할 경우 두 이론의 단순한 가산모델이 아닌 정교한 인과모델로 탐구하고 변수들간의 인과관계를 파악하는 것이 필요하다[12]. 이에 본 연구는 건강신념모델의 주요개념인 지각된 유익성과 지각된 장애성, 계획된 행위이론의 주요개념인 태도, 주관적 규범, 지각된 행위통제, 행위의도를 변수로 한 합성모델을 구축하여 전립선암 검진을 받은 경험이 없는 남성들의 전립선암 검진 행위의도를 설명하는 연구를 하고자 한다.

1. 연구설계

본 연구는 전립선암 검진의도를 설명하고 예측하기 위해 Becker [9]의 건강신념모델과 Ajzen [10]의 계획된 행위이론을 적용하여 전립선암 검진의도에 대한 가설적 모형을 구축하고 적합도와 연구가설을 검정하는 구조모형 구축 연구이다.

2. 연구대상

본 연구는 K시에 거주하는 전립선암 검진경험이 없는 남성을 대상으로 하였다. 구체적인 선정기준은 미국 비뇨기과학회[18]와 대한 비뇨기종양학회[19]에서 전립선암 조기검진을 권고하는 연령인 40세 이상 75세 미만 남성을 대상으로 편의표집하였다. 구체적인 대상자 선정기준으로는 전립선암 검진 경험이 없으며 연구참여에 대해 서면으로 동의한 자를 연구대상으로 하였으며 전립선암 검진을 받은 경험이 있거나 전립선 관련 질환을 진단받은 자는 연구대상에서 제외시켰다. 구조방정식 모델 분석의 경우 최대우도추정법(maximum likelihood estimation)을 사용하기 위한 적당한 표본크기로 최소 100~150명 정도이며, 표본크기가 400명 이상일 경우 최대 우도법이 민감하게 되어 모델적합도가 나빠질 수 있어 일반적으로 200명이 가장 적당한 표본의 크기로 권장되고 있다[20]. 이에 본 연구에서는 탈락률을 고려하여 270명을 대상으로 하였으며, 40세 미만인 4부와 불성실한 응답내용 6부를 제외한 총 260부를 최종분석 자료로 활용하였다.

3. 연구도구

본 연구에서 사용된 도구는 Çapık과 Gözüm [21], Ajzen [22], Hahm 등[23]의 연구도구를 내용타당도 검정 및 예비조사를 통해 수정 · 보완하여 사용하였다. 모든 도구는 사용 전 도구 개발자에게 연구의 목적을 설명하고 도구 사용 및 수정 · 보완에 대한 승인을 받았다. 도구는 먼저 전문가 집단의 내용타당도를 검정 받았는데 전문가 집단 구성으로는 간호학 교수 3인, 비뇨기과 전문의 1인, 비뇨기과에서 근무한 경험이 있는 간호학 교수 1인, 비뇨기과에서 근무한 경험이 있는 박사 1인, 암 검진사업을 보조한 경험이 있는 간호학 박사 1인으로 전문성을 갖춘 7인으로 구성되었다. 내용타당도 산출방식은 문항 내용타당도지수(Item Content Validity Index, I-CVI)를 이용하였다. 내용의 구성이 ‘매우 타당함’을 4점, ‘타당함’을 3점, ‘타당하지 않음’을 2점, ‘전혀 타당하지 않음’을 1점으로 한 질문지를 배부한 후 3점 또는 4점을 부여한 전문가의 수를 전체 전문가의 수로 나누어 산출하였다. I-CVI는 .80이면 수용 가능한 수준으로 간주한다. I-CVI 산출 결과 .57에서 1.00까지였으며 I-CVI .80 이하인 4개 문항은 문항에 대한 의견 불일치가 정당한지, 전문가로부터 문항에 대한 자세한 의견을 확인하고 연구자간의 합의하에 삭제하였다. 삭제된 문항은 전립선암 검진에 대한 지각된 유익성 1문항, 지각된 장애성 1문항, 태도 1문항, 규범 1문항, 총 4 문항이다. 예비조사는 2017년 10월에 시행하였으며 전립선암 검진을 받은 경험이 없는 40~75세 미만 남성 30명을 대상으로 하였다. 예비조사 결과 문항이 이해하기 힘들거나 작성하는데 어려움을 느낀 대상자가 없어 선정된 연구도구를 그대로 사용하였다. 각 변수별 단일차원 확인적 요인분석(confirmatory factor analysis) 및 모든 변수를 투입한 전체 확인적 요인분석을 통해 집중타당도 및 판별타당도를 검정하였다.

4. 자료수집

본 연구는 연구도구의 원 저자에게 도구사용에 대한 승인을 받았으며, 자료수집 시작은 대학교 생명윤리위원회(IRB)의 승인을 받은 후 진행하였다. 2017년 11월부터 2018년 1월까지 K시에 소재하는 산업장 4곳과 남성노인 동호회 모임 1곳에서 자료수집을 실시하였다. 자료배부는 산업장 및 동호회의 관계자에게 먼저 본 연구의 목적에 대해 설명하고 자료배부에 대한 동의를 얻었다. 이후 본 연구자와 연구 보조원 1명이 연구의 목적 및 연구의 안정성, 비밀보장에 대한 설명 후 자발적으로 참여하도록 하였으며 원치 않을 경우 언제라도 철회가 가능함을 설명하였다. 연구참여에 동의한 경우 동의서에 서명을 하도록 하였고, 동의서를 읽고 설문지를 작성하는데 소요된 시간은 5-8분 정도였다.

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 21.0과 AMOS 21.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 첫째, 대상자의 일반적 특성, 측정변수의 서술적 통계는 평균, 백분율로 분석하였다. 둘째, 연구도구의 신뢰도는 Cronbach's α계수로 분석하였다. 셋째, 표본의 정규성 검정은 평균, 표준편차, 왜도, 첨도, 공차, VIF로 검정하였다. 넷째, 변수간의 상관관계는 Pearson's correlation coefficients로 검정하였다. 다섯째, 측정모형의 타당도 확인을 위해 확인적 요인분석(Confirmatory Factor Analysis, CFA)을 실시하였다. 여섯째, 구조모형의 추정은 최대우도법을 이용하였다. 일곱째, 구조모형의 적합도는 절대적합지수 χ², Normed χ² (CMIN/DF), SRMR (Standardized Root Mean square Residual), RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation), 기초적합지수(goodness of fit index, GFI), 조정적합지수(Adjusted Goodness of Fit Index, AGFI)로 추정하였으며, 증분적합지수는 비교적합지수(Comparative Fit Index, CFI), 터키-루이스 지수(Tucker-Lewis Index, TLI)로 추정하였다. 여덟째, 변수의 설명력은 다중상관제곱(Squared Multiple Correlation, SMC)으로 평가하였다. 아홉째, 구조 모형의 경로에 대한 직접효과, 간접효과, 총 효과의 통계적 유의성 검정은 Bootstrapping을 사용하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 인제대학교 생명윤리위원회(IRB)의 승인을 받은 후 수행되었다(IRB No.: 2016-08-021-001). 연구대상자에게 연구참여의 익명성, 비밀보장, 연구 이외의 목적으로는 사용되지 않을 것을 설명하였으며 연구도중 참여를 원하지 않을 경우 언제라도 거부할 수 있음을 설명 후 대상자가 연구참여 동의서에 스스로 서면 동의한 경우에 한하여 설문조사를 실시하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 평균 연령은 54.58±9.45세로 40~49세가 35.8%(83명)를 차지하며 가장 많았다. 결혼여부는 기혼인 경우가 88.1% (229명)로, 동거유형은 가족과 함께 산다가 86.9%(226명)로 가장 많았다. 교육수준은 고등학교 졸업 이상이 88.5%(230명)로, 월수입은 200만원 이상이 78.5%(204명)로 많았다. 가까운 사람(배우자, 동거인, 자녀, 친구 및 형제자매로부터 전립선암 검진을 하라는 권유를 받은 경험이 있는지를 묻는 문항에는 '없다'가 88.1%(229명)로 많았으며, 의사로부터 전립선암 검진을 하라는 권유를 받은 경험이 있는지 묻는 문항에서도 '없다'가 88.1%(243명)으로 많았다. 가족 중에 전립선암을 진단받은 사람이 있는지 묻는 문항에 '없다'가 96.9%(252명)로 많았으며, 전립선암과 관련된 정보나 교육을 받은 경험이 있는지를 묻는 문항에는 '없다'가 93.1%(242명)로 많았다. 개인이 지각하는 건강상태는 '보통'이 67.6%(176명)으로 가장 많았다(Table 1).

Table 1 General Characteristics of the Subjects (N=260) Click for larger image

2. 측정변수에 대한 서술적 통계와 다중공선성

본 연구의 변수에 대한 서술적 통계 결과는 Table 2와 같다. 전립선암 검진에 대한 지각된 유익성의 평균은 3.94±0.54점, 지각된 장애성의 평균은 3.110±0.52점이었다. 전립선암검진에 대한 태도의 평균은 3.770±0.72점, 주관적 규범의 평균은 3.30±0.91점, 지각된 행위통제의 평균은 3.470±0.76, 의도의 평균은 3.150±0.86점으로 나타났다. 본 연구에 사용된 변수들의 정규분포를 확인하기 위해 왜도와 첨도를 조사한 결과 왜도(skewness)의 절댓값이 3 이하, 첨도(kurtosis)의 절대값이 10 이하로 정규분포의 가정을 만족하였다[25]. 측정변수들 간의 다중공선성을 확인하기 위해 공차한계(tolerance)와 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)를 산출한 결과, 공차한계(tolerance)가 0.19~0.79로 0.1 이상이고, 분산팽창지수(VIF)가 1.27~5.31로 10을 넘는 변수가 없어 모든 잠재변인 간의 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다[25].

Table 2 Descriptive Statistics of the Main Variables (N=260) Click for larger image

3. 가설모형의 검정

1) 측정변수에 대한 확인적 요인분석

본 연구는 측정변수의 적합성을 검증하기 위해 3단계의 확인적 요인분석을 실시하였다. 1차적으로 측정변수별 단일차원 확인적 요인분석을 시행하였고 표준요인부하량과 적합도 지수를 확인 후 적합도지수가 떨어지는 항목을 수정지수를 통해 제거하였다[25]. 항목을 제거한 후 2차 단일차원 확인적 요인분석을 시행하였으며 표준요인부하량과 적합도 지수를 만족할 경우 해당 문항을 최종분석에 사용하였다. 그 결과 전립선암 검진에 대한 지각된 유익성 6문항 중 5문항, 지각된 장애성의 14문항 중 7문항, 태도 5문항, 주관적 규범 3문항, 지각된 행위 통제 3문항, 의도 3문항을 최종분석에 사용하였다.

측정변수를 모두 투입한 최종 확인적 요인분석 결과 표준요인부하량은 .43~.94이며 Critical Ratio (CR) 값(t값)이 모두 1.95 이상으로 나타났다. 표준요인부하량이 .50 미만인 항목이 지각된 장애성 9번, 12번, 14번 총 3 항목 있었으나 CR 값이 모두 통계적으로 유의하였으며 구성개념을 측정하는 중요한 항목이므로 삭제하지 않았다. 평균분산추출지수(Average Variance Extracted, AVE)는 .50 이상이면 집중타당성이 있는 것으로 간주하는데 지각된 장애성이 .41이었으나 합성신뢰도(Composite Reliability, CR)가 .82로 기준인 .70 이상으로 나타나 부분적으로 집중타당성이 확보되었다. 그 외 측정변수들의 AVE 값이 .50 이상이며, 합성신뢰도 값은 모두 .70 이상으로 나타났다. 집중타당성은 위 세 가지 기준 중 한 가지만 만족하여도 문제가 없는 것으로 보아[25] 집중타당성을 확보하였다고 할 수 있다. 판별타당성은 AVE값이 다중상관계수의 제곱(r²)값 보다 크면 판별타당성이 있다고 할 수 있는데, 본 연구에서 전립선암 검진에 대한 지각된 행위통제와 검진의도의 상관계수 제곱(r²)값이 .76으로 가장 컸으나 전립선암 검진에 대한 지각된 행위통제의 AVE값이 .75, 의도의 AVE값이 .88로 부분 판별타당성이 있는 것으로 확인되었다. 이에 추가적으로 상관계수의 신뢰구간을 확인하였으며 상관계수의 신뢰구간(r±2×standard error)이 1.0을 포함하지 않는지 확인하는 방법으로 결과가 1을 포함하지 않는다면 판별타당성이 있는 것으로 간주한다[20]. 본 연구에서는 모든 측정변수의 상관계수 신뢰구간이 1.0을 포함하지 않아 판별타당성이 있는 것으로 확인되었다(Table 3).

Table 3 Confirmatory Factor Analysis and Correlation Matrix (between measure variables) (N=260) Click for larger image

4. 수정모형의 검정

2) 수정모형의 모수 추정 및 효과분석

수정모형의 모형 분석 결과 가설적 구조모형의 9개의 경로 중 6개가 유의하였다. 수정모형의 모수 추정 결과는 Figure 1, 변수간의 효과분석 결과는 Table 4와 같다. 전립선암 검진의도에는 지각된 행위통제(β=.83, p<.001)가 통계적으로 유의하게 나타났으며 설명력은 78%였다. 전립선암 검진에 대한 지각된 유익성은 태도(β=.40, p=.005), 주관적 규범(β=.33, p=.006), 지각된 행위통제(β=.39, p=.005)에 직접적인 영향을 주었고 검진의도(β=.36, p=.004)에 간접적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 지각된 장애성은 주관적 규범(β=.25, p=.005)에 직접적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 전립선암 검진에 대한 태도는 검진의도에 통계적으로 유의하지 않았다(β=.04, p=.372). 전립선암 검진에 대한 주관적 규범은 가설모형에서 경로계수 .21 (p<.001)로 통계적으로 유의하였으나 수정모형에서 경로계수 .06 (p=.453)으로 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다.

Figure 1 Path diagram for the modified model. Click for larger image

Table 4 Effects of Predictor Variables on Endogenous Variables for Modified Model (N=260) Click for larger image