1. 연구의 필요성
규칙적인 신체활동은 신체적, 정신적 건강에 긍정적인 영향과 삶의 질을 향상시키고[1], 심혈관 질환, 당뇨, 고혈압 등 만성질환의 위험을 감소시키며, 연령이나 성별, 장애유무와 상관없이 건강향상에 기여하고 있다[2, 3, 4]. 신체활동이 충분하지 않으면 사망의 위험을 20~30% 이상, 유방암과 결장암 21~25%, 당뇨병 27%, 허혈성 심질환 30%정도 높인다. 또한, 전 세계 사망원인 중 4위, 사망인구의 6%(약 350만 명)는 신체활동의 부족으로 발생하고 있다[2, 3]. 2013년 17개 다국적 조사 자료에 따르면 성인의 약 18%는 하루에 7시간 30분 이상, 하루 평균 5시간 정도는 신체활동이 없이 앉아서 시간을 보내고 있다[5]. WHO는 성인을 기준으로 일주일에 중등도 수준의 최소 150분 이상 혹은 고강도로 최소 75분 이상의 규칙적인 유산소 신체활동을 권장한다[3].
신체활동의 많은 이점과 권장에도 불구하고 대부분의 사람들은 신체활동을 시작하고 유지하기를 어려워한다[6, 7]. 건강행동은 오랜 기간 개인적 습관으로 인해 변화가 쉽지 않고, 단순히 신체활동이 건강에 도움이 된다는 가치판단과 규범만으로 접근하기 어렵기 때문에[7], 신체활동의 실천을 위한 영향요인을 파악하고 요인간의 상호 복합적인 관계를 이해할 필요가 있다[7, 8]. 개인의 신체활동에 대한 변화는 사고와 신념, 태도 등의 인지적 요인이 주요하게 작용하고, 이러한 인지적 요인을 설명하고 예측하기 위하여 개인수준의 다양한 이론적 모델이 이용된다[6, 7, 8, 9].
건강행동과정접근(Health Action Process Approach: HAPA) 모델은 신체활동 및 건강행위를 설명하고 예측하는 변인을 확인하는 이론적 기틀로 활용되고 있다[8, 9, 10, 11, 12]. 기존 건강행동 관련 이론에서는 의도를 개인의 행동변화에 가장 직접적인 예측요인으로 뽑고 있지만, 실제 의도형성만으로 행동실천이 가능하지 않다는 문제점이 제기되었다[6, 8, 10]. HAPA모델은 이러한 불일치를 이해하고 제한점을 수정하기 위해 건강행위 실천을 설명하는 이론으로 개발되었다[8, 9, 10], HAPA모델은 신체활동에 대한 의도를 이끌어내는 동기단계와 계획을 세우고 실행하는 의지단계로 구분하였다[6, 9, 12], 동기단계의 변인은 어떤 상황에도 신체활동에 참여할 수 있다는 행동-자기효능감(action or task self-efficacy)과 신체활동을 함으로 기대되는 결과기대(outcome expectancies), 신체활동을 참여하지 않을 경우 자신의 건강에 대한 위험인지(risk perception), 신체활동을 실행하려는 준비인 의도(intention)로 구성된다[6, 9, 10]. 의지단계는 의도가 형성된 후 실제 신체활동을 수행하고 유지하기 위한 단계로, 유지-자기효능감(coping or maintenance self-efficacy)은 신체활동을 수행 중에 발생하는 장애요인을 대처할 수 있다는 믿음을 말하며, 회복-자기효능감(recovery self-efficacy)은 신체활동을 하던 중 실패하거나 후퇴하는 것에 대해 극복할 수 있는 자신의 믿음이다[6, 8, 12]. 계획(planning)은 신체활동을 실천하도록 설계하는 것으로 언제, 어디서, 어떻게 신체활동을 수행할 것인지에 대한 전략인 행동계획(action planning)과 정교화 된 행동계획을 유지하고 장애를 해결하는 자체 규제전략인 대처계획(coping planning)을 의미하는데, 이 두 개념은 명확하게 분리되기 어렵고 자기규제가 미흡한 대상자에 따라 변경이 가능한 개념이다[9, 12]. 행동통제(action control)는 자기조절전략으로 지속적인 신체활동을 하도록 자신을 적절하게 모니터링 하는 것이다[6, 9, 10, 12](Figure 1). HAPA모델은 각 단계별 변인들이 건강행동에 미치는 직 · 간접적 효과와 설명력을 검증하는 연구에 이용되고 있으며, 다양한 건강행위 연구에서 청소년, 성인, 건강인, 환자 등을 대상으로 신체활동, 유방자가검진, 안전벨트 착용, 식이습관, 치실사용, 먼지마스크 착용 등의 연구에 활용되고 있다[6, 9, 10, 12].
여러 연구에서 HAPA모델의 관련 변인들은 신체활동에 직 · 간접적인 영향을 미치거나 예측요인으로 작용하고 있지만, 연구마다 다른 결과 값을 나타내 신체활동과 밀접한 관계의 변인의 영향력에 대한 일관된 결과를 도출하기 어려운 상황이다. 또한, 연구마다 대상자 특성, 표본크기, 연구방법 등으로 다른 결과를 나타내는 조절효과(moderator effects)가 나타난다[13, 14]. 따라서, 본 연구에서는 개별연구의 종합적인 결과를 도출하기 위해 문헌을 체계적으로 고찰하고, 메타분석을 통해 신체활동에 대한 HAPA모델 관련된 변인들의 효과를 검증할 필요가 있다[13]. 이를 바탕으로 추후 근거에 기반 한 효과적인 신체활동 중재전략을 세우는데 실증적 자료로 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 건강행동과정접근(HAPA)모델을 적용한 신체활동 연구에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석을 실시하고자 한다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
신체활동에 영향을 미치는 HAPA모델의 관련 변인에 대한 전체효과크기를 파악한다.
신체활동에 영향을 미치는 HAPA모델의 각 변인별 효과 크기를 파악한다.
신체활동에 대한 조절효과분석(모델단계, 연구설계, 연구 대상자, 성별, 연령) 따른 효과크기를 파악한다.
3. 용어정의
1) 신체활동
신체활동이란 골격근 수축으로 평소 요구되는 에너지보다 높은 수준의 에너지가 필요한 신체의 움직임을 말한다[15]. 본 연구에서는 수영, 달리기, 사이클, 체조, 조깅, 걷기 등을 포함한 유산소 운동 및 근력운동을 의미한다.
2) HAPA모델 주요변인
Schwarzwer [9]가 제시한 HAPA모델의 변인을 말한다. 본 연구에서는 위험인지, 결과기대, 행동-자기효능감, 유지-자기효능감, 회복-자기효능감, 자기효능감, 의도, 계획, 행동통제 변인을 의미한다.
3) HAPA모델 추가변인
Schwarzer [9]가 제시한 HAPA모델의 주요변인 이외의 변인을 말한다. 연구자가 연구대상자의 특성에 따라 HAPA모델 주요변인 이외의 변수를 추가한 것을 말한다. 본 연구에서는 일반적 특징, 장애, 질병특징, 촉진, 이전 신체활동, 준비행동, 심리적 특징, 자기결정, 자기규제, 사회적 지지 변인을 의미한다.
1. 분석 문헌의 일반적 특성
본 연구의 일반적인 특징을 살펴보면, 15편(93.7%)은 국외 연구, 1편은 국내 연구였다. 2010년 이후는 13편(81.2%), 2010년 이전은 3편(18.8%)이었고, 연구설계에 따라 횡단연구는 6편(37.5%), 종단연구는 10편(62.5%)이었다. 총 7개 국가에서 연구가 진행되었고, 독일 8편(50.0%), 미국 3편(18.8%), 프랑스 2편(12.5%) 순으로 나타났다. 연구대상자별로 건강인군 9편(56.2%), 환자군 7편(43.8%)이었고, 환자군은 다발성경화증, HIV/AIDS, 제2형 당뇨, 재활 환자, 비만, 유방암, 관상동맥질환자였다. 총 연구대상자는 7,154명, 만 16~90세(평균 41.9세)까지 분포하였고, 15편의 연구에서 성별이 구분되어 남성 39.4%, 여성 60.6%로 여성 비율이 높았다. 신체활동 측정도구는 IPAQ (international physical activity questionnaire) 3편, MAQ (modifiable activity questionnaire) 2편, PASC (physical activity stages of change instrument) 2편, GLTEQ (godin leisure time exercise questionnaire) 2편, 나머지 GPPAQ (general practice physical activity questionnaire), OIMQ (office in motion questionnaire), PE (physical exercise), PAFQ (physical activity frequency questionnaire), SKNSSP (south Korean national survey of sports participation)와 EPIC (european prospective investigation into cancer study norfolk physical activity questionnaire)결합, GLTEQ와 OIMQ결합, Women‘s health initiative instrument는 각각 1편씩 나타났으며, 모두 자가보고방식(self-report)으로 측정되었다.
2. 방법론적 질평가 결과
본 연구의 문헌분석에 대한 방법론적 질 평가는 총 15개 문항으로 측정하여 10~13점의 분포를 확인하였고, 10점 미만인 연구는 없었으며, 평균 11.9점으로 나타났다. 질평가의 편향성 판단기준[17]에 따라 본 연구의 편향(bias) 위험은 중간정도 수준으로 나타났다.
3. 출판편향 및 동질성검정
본 연구의 출판편향 검정은 Trim & Fill 방법[20]과 funnel plot을 통하여 확인하였다(Figure 2). Trim & Fill 방법에서 보정 값과 관측 값의 효과크기(ES)는 .28 (p<.001)로 동일하고, funnel plot은 양쪽으로 균등하게 분포하는 것이 확인되어 편향이 없는 것으로 나타났다. 본 연구의 동질성 검정은 Q통계값이 1264.8 (df=15)이었으며, 연구 간의 효과크기가 이질적인 것으로 확인되었다.
4 신체활동에 대한 HAPA모델 관련변인의 전체효과 크기
본 연구에서 신체활동에 대한 HAPA모델 관련변인의 전체 효과크기(ES)는 .28 (95%CI: 0.21~0.34)로 유의하였고(Figure 3), Cohen [22]의 기준에서 중간수준의 효과크기로 나타났다.
5. 신체활동에 대한 HAPA모델 각 변인의 효과크기
본 연구의 HAPA모델의 각 변인별 분석에서 Q 통계값은 61.2(df=19, p<.001)이었으며, 주요변인(core variables)과 추가변인(additional variables)의 효과크기를 분류하였다(Table 1). 모든 주요변인은 효과크기가 유의하게 나타났으며, 주요변인 중 행동통제의 ES=.43 (95% CI: 0.28~0.55)으로 가장 높았고, 유지-자기효능감 ES=.31 (95% CI: 0.19~0.42)과 계획 ES=.31 (95% CI: 0.25~0.37) 순으로 산출되었다. 추가변인에서는 준비행동 ES=.39 (95% CI: 0.24~0.53)이 가장 높게 나타났고, 이전 신체활동 ES=.24 (95% CI: 0.18~0.29), 질병특징 ES=.21 (95% CI: 0.01~0.40) 순으로 나타났다.
6. 조절효과분석
본 연구에서 연구간 효과크기가 이질적인 것에 대해 조절효과 분석을 실시하였다(Table 2). 메타ANOVA 분석에서 모델단계에 따른 분석결과, 의지단계의 ES=.34 (95% CI: 0.29~0.39), 동기단계 ES=.21 (95% CI: 0.16~0.26)으로 통계적으로 유의미하게 분석되었다. 연구대상자별로는 건강인 ES=.28 (95% CI: 0.24~0.33), 환자 ES=.17 (95% CI: 0.14~0.21)이었으며, 통계적으로 유의미하게 분석되었다. 그러나 연구설계에 따른 효과크기는 횡단연구 ES=.22 (95% CI: 0.17~0.26)과 종단연구 ES=.21 (95% CI: 0.17~0.24)로 횡단연구의 효과크기가 다소 높은 것으로 나타났으나, 통계적으로 유의하지 않았다(p=.740). 메타회귀분석결과, 성별에 따라 기울기(slope)계수가 -.0002로 남성보다 여성비율이 높을수록(T2=.41, 95% CI: −0.0003~0.0001), 연령에 따라서는 기울기 계수가 −.004로 연령이 높을수록 효과크기는 감소하는 경향이 나타났다(T2=.03, 95% CI: −0.007~0.002).
본 연구는 성인의 신체활동에 대한 HAPA모델 관련 변인을 종합 분석하여, 신체활동을 향상시키는 전략 수립을 위한 기초자료로 제공하고자 수행되었다. 2000년부터 2017년 7월까지 국내 · 외 성인을 대상으로 한 16편의 연구를 메타분석 하였고, 신체활동에 영향을 미치는 HAPA모델의 관련 변인들을 확인하고, 전체 효과크기와 각 변인들의 효과크기를 파악하였다. 또한, 모델단계, 연구설계, 연구대상자 특성, 성별, 연령에 따른 조절효과분석으로 효과크기의 차이가 있는지 파악하였다.
본 연구의 메타분석결과에 따르면, 신체활동과 HAPA모델 관련 변인의 전체 효과크기는 중간수준인 것으로 나타났다. 여러 건강행위이론을 적용한 신체활동에 대한 메타분석결과 중간수준으로 나타난 것[23]과 유사하였다.
HAPA모델의 주요변인은 모두 신체활동에 효과가 있는 것으로 나타났다. 효과크기는 행동통제, 유지-자기효능감, 계획 순 이었다. 행동통제는 유지-자기효능감과 신체활동의 매개요인으로 작용하며[8, 10, 12], 계획이나 의도와는 달리 신체활동에 직접효과를 나타내고[12], 신체활동에 가장 중요한 결정요인임을 보여주고 있다. 이는 행동통제가 신체활동의 선행조건으로, 계획과 결합하여 신체활동 향상전략을 세우는데 기여한다[10, 12]. 행동통제는 자기모니터링에 일환으로 건강행위를 꾸준히 수행하도록 스스로 평가하고 인식하기 때문에[6, 8, 10], 신체활동을 위한 중재개발 시 행동통제 변인에 중점을 두어야 할 것이다. 다음으로 효과크기가 높은 변인은 유지-자기효능감으로, Renner 등[24]의 연구에서 의도와 실제 행동에 가교역할로서 유지-자기효능감을 설명하고, 직접적으로 신체활동을 가장 잘 예측하는 요인으로 보고하였다. 유지-자기효능감은 개인이 신체활동을 하려는 의지형성 단계에서 실패에 대한 두려움을 낮추고 장애요인을 극복할 수 있는 긍정적인 신념을 말한다[6, 9, 10]. 그러나 Johnson 등[25]의 연구에서는 HIV/AIDS 환자의 신체활동과 유지-자기효능감의 상관이 유의하지 않았고, 유지-자기효능감보다는 결과에 대한 긍정적 기대가 신체활동의 동기를 부여하고, 신체활동의 이익을 인지하는 것이 신체활동을 실행하는데 더 크게 영향을 미친다고 보고하여 본 연구결과와 다소 차이가 있다. 따라서, HIV/AIDS와 같은 환자가 대상일 경우에는 유지-자기효능감과 함께 동기부여 요인으로 작용될 수 있는 결과기대나 위험인지 등 그 외 변인을 추가하여 신체활동에 영향을 살펴보는 추후 연구가 필요할 것이다. 또한, 계획은 행동수행 과정에서 ‘언제’, ‘어디서’, ‘어떻게’ 수행할 것인가를 구상하고, 건강행위를 실천하는데 장애나 불가피한 상황을 대비하고[9, 10, 12], 신체활동을 성공하기 위한 준비 전략 요인이다[6, 9]. Gholami 등[11]의 메타분석에서 계획이 가장 큰 효과크기를 나타냈고, 본 연구결과에서도 의도와 신체활동 사이에 매개역할로서 계획의 효과가 유효하였다. 이는 의도가 있다면 신체활동을 좀 더 용이하게 수행하도록 하는 것과 일치한다[8, 9]. 또한, 계획은 행동계획과 대처계획으로 구분되며, 두 개념이 밀접한 관련성을 가지게 되는데, 두 개념 간에 판별타당성 보다는 수렴타당성이 높다[9, 12]. 추후 연구에서 계획 변인을 의도와 신체활동의 매개역할로 적극 활용하고, 또한, 행동계획과 대처계획을 분리하여 각각의 매개효과를 검증하는 추가 연구를 제언한다. HAPA모델의 모든 주요변인은 신체활동에 효과가 나타났고, 주요변인 중 행동통제, 유지-자기효능감, 계획 변인의 높은 효과크기가 제시됨으로써, 신체활동 증진 중재전략에 세 가지 변인을 중심으로 추후 연구에 적극 활용하는 것이 고려되어야 할 것이다.
HAPA모델의 추가변인의 효과크기는 행동준비, 이전 신체활동 순으로 나타났다. 행동준비는 신체활동을 촉진하는 역할로 동기를 형성시키고, 의도를 갖고 신체활동을 실천하는 순차적인 경로로 이용된다[26]. 또한, 신체활동의 유지는 신체활동 시작과 관련이 높고, 이전에 신체활동의 경험은 시간이 경과하여도 신체활동을 지속시키는 요인으로 작용하게 된다[26]. 사회적 지지는 신체활동을 증대시키고 건강행동과 관련된 지표로 있다고 알려져 있다[27]. 시간경과에 따른 사회적 지지와 신체활동과의 메타분석 연구에서 유효한 효과크기를 나타냈지만[27], 본 연구의 사회적 지지는 유의미한 효과크기를 나타내지 않아 차이가 있었다. 신체활동에 대한 사회적 지지 변인의 효과를 확인하는 추가 연구가 필요할 것으로 여겨진다. 신체활동 신체활동의 관련변인으로 행동통제 및 유지-자기효능감, 계획과 더불어 행동준비와 이전 신체활동 변인에 대한 중요성을 인식하고, 규칙적인 신체활동 전략 개발하는데 이용하는 것이 필요할 것이다.
개별연구들 간의 효과크기의 이질성에 대한 조절효과분석 결과 모델단계와 연구대상자 특성에서 유의한 결과가 확인되었다. 모델단계는 동기단계보다는 의지단계에서 효과크기가 높았고, 실제 행동을 실천하도록 유도하는 동기가 중요한 만큼 꾸준히 지속하려는 의지단계의 역할 또한 무엇보다 중요하다[9, 10, 12]. 의지단계의 주요변인은 유지-자기효능감, 회복-자기효능감, 계획, 행동통제가 포함되고[9], 앞서, 행동통제와 유지-자기효능감, 계획이 신체활동에 큰 효과를 나타낸 결과를 종합해보면, 의지단계의 유용성을 인식하여 의지단계 변인들을 신체활동 중재에 적극적으로 활용하는 것이 좀 더 효과적일 것으로 여겨진다. 연구대상자 특성에서는 건강인 집단이 환자집단보다 효과가 크고 건강인 집단에서 HAPA모델 관련 변인이 신체활동에 더 크게 영향을 미치는 것이 확인되었다. 환자의 경우는 증상이나 질환의 중등도가 신체활동에 제한요인으로 작용하고, 질환을 장애로 인식하는 경우에 신체활동 수행에 부정적 영향을 미치는 것으로 해석할 수 있다[25, 28]. 환자를 대상으로 한 연구에서는 신체활동으로 기대되는 결과가 긍정적일수록 신체활동에 동기를 유발하고, 신체활동 수행에 영향을 미치므로[25], HAPA모델 관련 변인을 적용한 환자대상 연구를 진행할 경우에는 결과기대와 같은 동기요인에 대하여 좀 더 초점을 두는 것이 바람직하겠다.
성별과 연령에 따른 메타회귀분석에서는 여성보다 남성에서, 대상자의 연령이 낮을수록 효과가 증가하였다. HAPA모델의 적용은 여성보다는 남성에게서 더 큰 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 2016년 WHO [29]와 국민건강영양조사[30]에 따르면 남성이 여성보다 유산소 및 근력운동의 신체활동 수준은 높다. 그러나 과체중 및 비만 유병률은 남성 41.8%, 여성 29.2%[29], 고혈압은 남성 35.0%, 여성 22.9%로 여성보다 남성이 더 높다[30]. 만성질환의 발생위험은 남성이 높다는 점[29]을 고려할 때, 남성에게 효과가 입증된 HAPA모델을 적용한 신체활동 증진 시스템을 구축하는 것이 필요할 것으로 사료된다. 또한, 젊은 연령일수록 신체활동에 대한 효과크기가 높았는데, 연령이 낮을수록 신체활동을 위한 HAPA모델을 적용이 유리하고 영향력이 크다고 볼 수 있고, 고령의 대상자보다는 젊은 연령층을 대상으로 HAPA모델을 이용한 추가 연구의 진행이 필요할 것으로 사료된다.
본 연구는 신체활동에 대한 HAPA모델 관련 변인의 연구들을 종합하고, 향후 HAPA모델을 적용하여 신체활동을 증진시키는 전략을 수립하기 위한 기초자료이며, 실질적 자료를 제공함으로써 근거기반 연구의 방향성을 제시하였다는데 의의가 있다. 연구의 제한점으로 미발표물인 학위논문(회색문헌)을 제외하고 분석하였기 때문에 일반화에 대한 일부 제한점이 있을 수 있고, 영어와 한글로 출판언어를 제한하여 출판편중의 가능성과 서술조사연구를 대상으로 분석하였기 때문에 문헌 수가 충분하지 않아 영향력이 있는 변인임에도 산출값이 낮거나 누락의 우려가 있어 결과해석에 유의해야 한다. 대상자를 성인으로 한정하였지만 후속연구는 아동 · 청소년에서 노인까지 확대하고 연령별로 세분화하여 신체활동을 증진을 위한 전략 수립의 포괄적 연구가 진행되어야 할 것이다.
KACHN
, 숙자 양
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